河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总.DOC

1、河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总一、用人单位的在职职工、退休人员均为基本医疗保险的对象。二、河北省人力资源和社会保障部门为河北省医疗保险行政管理部门。河北省医疗保险管理中心为医疗保险的业务经办机构。三、目前，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的 75缴纳；职工按本人上年度工资收入的 2缴纳，由用人单位代为扣缴。缴费基数最高为省直上年度职工平均工资 300，最低为省直上年度职工平均工资的60。四、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。五、按河北省省直医疗保险细则正式实施时间计算，职工参保年限男满 30 年 60 岁、女满 25 年 55 岁（工人女满 20 年

2、 50 岁）办理退休手续的，方可享受本细则规定的退休人员的医疗待遇。年限不足的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人缴费比例一次性缴足基本医疗保险费。在细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。六、 医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户：35 周岁以下的为 05；满 35 周岁不满 45 周岁的为 1；45 周岁及其以上的为 2。职工年龄段发生变化后，省医疗保险管理中心从次年起，为其变更个人账户

3、记入比例。 七、 职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为 500 元、650 元、800 元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低 30，但起付标准最低不低于 200 元。八、 超过起付标准的医疗费，在职职工个人负担的比例：起付标准以上，统筹资金支付 5000 元以内的，一、二、三级医院分别为 18、20、22；5000 元以上至10000 元的，一、二、三级医院分别为 13、15、17；10000 元以上

4、的，一、二、三级医院分别为 8、10、12。九、经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，提高个人负担比例的 30。十、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压级高危及高危以上、活动性结核病等 9 类（种）医疗费用较高的疾病病人的认定，由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，用人单位出具证明，医疗保险管理中心审定后，发 9 类（种）疾病病人门诊证，由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。医保中心指定的医疗

5、机构为：河北省人民医院、河北医科大学附属第二医院、河北医科大学附属第三医院、河北医科大学附属第四医院；活动性肺结核病，由河北省胸科医院核准；精神分裂症由河北医科大学第一医院核准。十一、因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时，可先行转院，3 日内补办有关手续。十二、 需转往外地（北京、天津、上海）医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级

6、别必须为部属和三个直辖市市属医院。十三、 职工医疗保险证、病历处方本丢失，由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办，证、本费自理；职工丢失卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失，挂失生效期为 2 日。挂失 15 天后，原卡未找到，到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。十四、职工因紧急抢救所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后由用人单位凭患者的医疗保险证、IC 卡、病历处方本、化验检查报告单、医疗费收据到医疗保险管理中心审核，按规定报销。十五、因公出差人员患病住院发生的医疗费，持单位证明、IC 卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出

7、院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核，按规定报销；出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。十六、参保职工 IC 卡经省医疗保险管理中心确认不能使用的，需办理 IC 卡报损手续，报损 7 天后持本人身份证、医保证（他人代办的，还需持代办人身份证）到省医疗保险管理中心办理补办新卡手续，并缴纳工本费。十七、大病医疗保险：1、所有参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加省医疗保险管理中心经办的职工大病医疗保险。2、大病医疗保险费由用人单位和职工（含退休人员）共同缴纳，每人每年 150 元。其中单位缴纳 75 元，个人缴纳 75 元。单位缴纳部分随基本医疗保

8、险费一并缴纳，个人缴纳部分每年一次性从个人账户中划扣。3、大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额 40000 元以上、155000 元以下部分的医疗费用。40000 元以上 155000 元以下，大病医疗保险费负担80，个人负担 20。十八、补充医疗保险：1、补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上年度职工工资总额和退休人员退休金之和的 4%。2、补充医疗保险费全年一次性缴纳。3、补充医疗保险费的使用为 2%划入职工个人账户，2%建立统筹补充基金。4、在基本医疗保险规定的个人负担的比例基础上，起付标准以上至 5000 元部分和5000 元以上至 10000 元部分均提高报销

9、比例 3 个百分点；10000 元以上至最高支付限额以内部分，均提高报销比例 1.5 个百分点。十九、非因公发生的意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金支付范围。参保职工在非因公情况下发生的意外伤害（打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、故意自伤、自残除外）就医实行现金支付，其发生的医疗保险支付范围内的医疗费用，经省医疗保险管理中心认定后，按医疗保险有关政策规定审核报销。意外伤害医疗费用实行一次性报销，报销最高限额为 155000 元。二十、参保职工辞职，应将 IC 卡、医疗证交回原单位，用于办理退保手续。基本医疗保险现金医疗费用审核报销二十一、现金医疗费用是指参保人员

10、因急诊抢救、转诊、转院、出差、外地进修、讲学、学习考察、旅游、探亲、在职常驻外地、异地安置等在省直定点医疗机构和定点药店意外发生的医疗费用;外购药品发生的医疗费用。因故障和年末更新个人账户信息省医疗保险网络停用，以及参保人员 IC 卡丢失重新制换 IC 卡期间等发生的医疗费用。二十二、现金医疗费用报销基本资料必须提供病历、处方、检查、化验报告单、出院小结、费用明细等。报销凭证必须为有财政监制章的正规票据。定点医疗机构及定点药店的票据必须为省医疗保险管理中心统一印制的微机票据。二十三、医保中心规定：参保人员上月发生的现金医疗费用，原则上在下月报销；异地或特殊情况可适当延长，但不可超过一个季度。二

11、十四、医疗保险不予支付费用的情况：1、服务项目类（1）挂号费、会诊费、出诊费、导医服务费等；（2）检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务费；（3）病历工本费、微机查询、各种帐单工本费等；（4）就（转）诊交通费、急救车费等；（5）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气费等；（6）陪护费、陪床费、护工费、洗理费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等；（7）门诊煎药费、中药加工费；（8）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；（9）膳食费；（10）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用；（

12、11）肥皂水、清洗剂、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用；（12）其他生活服务费用。2、药品品种类（1）健字和营养滋补作用的药品；（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。3、非疾病治疗项目类（1）各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目；（2）各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗，如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“O”

13、型腿、“X”型腿、屈光不正、视力矫正等手术项目；（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目；（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目；（5）各种健康体检；（6）各种预防保健性的诊疗项目；（7）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目；（8）超过规定标准的住院床位费。4、诊疗设备及医用材料类（1）细胞刀、正电子发射段层装置 PET、电子束 CT、眼科准分子

14、激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；（4）采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料开展的诊疗项目；（5）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；（6）未报经省医疗保险管理中心批准使用的 1000 元以上的一次性医用材料费用。5、治疗项目类（1）各类器官或组

15、织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；（3）前列腺增生微波（射频）治疗、氦抗激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目；（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫正、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目；（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（7）各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。6、其他(1) 因打架、斗

16、殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；(2) 出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；(3) 未报经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用；(4) 未经定点医疗机构医保办审核（盖章）、报经省医疗保险管理中心批准，参保人员住院期间发生的门诊医疗费用以及在其住院以外的其它医疗机构发生的检查、治疗、会诊等医疗费用、外购药品费用；(5) 报销凭证复印件、票据丢失后补开证明的医疗费用；(6) 检查、治疗、用药项目与病历、处方不符的医疗费用；(7) 参保病人出院带药量一般性疾病超过 7 日量、慢性疾病超过 15 日量、中草药超

17、过 7 剂量；（8）所提供的费用明细未能表明是何种检查、治疗、何种药品，只笼统的分为检查、化验、治疗、中药、西药的费用；（9）疗养发生的费用；(10)没有物价部门批文，或未报省医疗保险管理中心核准开展的新检查诊疗项目和医疗服务设施的收费；（11）未报省医疗保险管理中心批准，定点医疗机构新增的各种医疗制剂。二十五、转诊、转院医疗费用报销。事前，必须先到省医疗保险管理中心办理审批手续，否则发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。1转诊、转院手续的办理。先由省医疗保险定点医疗机构（只限河北省人民医院、河北医科大学第一、二、三、四附属医院、省中医院）科主任或主任医师提出转诊意见、医院医疗保险办公室审核

18、（签字盖章）、省医疗保险管理中心审批。在职常驻外地和异地安置的退休人员转诊、转院，可先由个人所选并报省医疗保险管理中心备案的定点医疗机构科主任或主任医师提出转诊意见，报省医疗保险管理中心审批。2转外就医仅限北京、天津、上海三直辖市市级医院和卫生部部属医院。特殊情况需转部队医院诊治的，报省医疗保险管理中心主管副主任或主任批准。在职常驻外地和异地安置的退休人员还可转回省本级定点医院就医。3经批准转外就医（门诊检查、治疗、会诊、住院）发生的医疗费，均视为住院发生的医疗费用，按住院报销的有关规定执行，其个人分段负担的比例提高 30。在职常驻外地和异地安置的退休人员在省本级定点医疗机构就医，其发生的门诊

19、检查、治疗、会诊费用，不视为住院发生的医疗费用给予报销，其住院发生的医疗费用个人分段负担的比例不再额外提高。4医疗费用报销时，必须附有转诊转院审批单、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料。二十六 出差、外地进修、讲学、学习考察期间医疗费用的报销。1外出时间 30 天之内的，符合急诊适应症和相关规定，凭单位证明信、就诊医院急诊证明（在票据上加盖急诊章）、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料，到省医疗保险管理中心审核报销。2外出时间 30 天以上的，凭单位证明信、进修、讲学、学习通知书（函） 、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料，到省医疗保险管理中心审核报销。二十七 探亲、旅游期间医疗费用的报销。必须符合急诊适应症和相关规定，并附单位证明、就诊医院急诊证明（在票据上加盖急诊公章）、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料。二十八 在职常驻外地、异地安置人员住院医疗费用的报销。必须为本人在选定的两所定点医疗机构中所发生的医疗费用。如为急诊抢救，需符合急诊适应症和相关规定。所附所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料必须齐全。