1、第 1 页 共 6 页 2018 2019年 赣州市医疗卫生机构 医用耗材集中招标采购 配送企业报名材料 企业名称： 报送时间： 联系人： 联系电话： 第 2 页 共 6 页 2018 2019 年 度 赣州市医疗卫生机构 医用耗材集中招标采购 配送企业基本情况 表 企业名称 企业类别 生产 / 经营 法人代表 单位地址 单位电话 单位传 真 企业网址 E-mail 经营许可证号 邮政编码 经营有效期 营业执照号 经营许可证范围 营业有效期 注册资金 上年度营业额 联系人： 联系电话： 第 3 页 共 6 页 配送企业营业执照副本复印件第 4 页 共 6 页 医疗器械经营许可证 副本复印件第
2、5 页 共 6 页 2018 2019 年 度 赣州市医疗卫生机构 医用耗材 集中招标采购 配送承诺书 我单位 (企业名称 )是合法注册的 （医用耗材或检验试剂）经营企业。现在此承诺对 我公司通过五洲公司网上采购平台点击确认的产品 在我公司承诺的配送区域范围内 承担配送工作。我单位与该 产品所涉及 企业的配送事宜，由双方另行订立协议确定，与采购单位无关。 我方保证 确认参与产品配送资格后 ，严格 参 照 2016-2017 年 赣州市医疗 卫生 机构医用耗材集中招标采购文件 及招标方的要求，及时供货并提供全面、完善的服务。 本承诺书有效期限为： _ 年 _ _月 _ _日至 _ 年 _ _月
3、_ _日。 （ 注：授权期限不能少于 2018 年 6 月 10 日至 2020 年 6 月 9 日 。 ） 配送区域 选择：（ 如承诺在相应区域配送则 在配送选择范围内打 ，反之则打 X） 配送 区域 选择情况 配送 区域 选择情况 赣州市区 寻乌县 赣县 于都县 上犹县 兴国县 崇义县 会昌县 大余县 瑞金市 南康 区 石城县 信丰县 宁都县 全南县 龙南县 安远县 定南县 配送企业名称 (盖章 ): 法定代表人 (签字 ): 日 期 ： 年 月 日 第 6 页 共 6 页 2018 2019 年 度 赣州市医疗卫生机构医用耗材集中招标采购 配送帐号密码 领取委托函 致：广东五洲采购电子商务有限公司 单位（生产 /经营企业名称）委托本单位职工 （被 授权人 姓名） (身份证号）领取 或重新领取五洲公司医用耗材平台 网上操作的 （ 赣州 项目 ）配送帐号和 密码。鉴于密码的重要性，我单位承诺因密码泄漏、修改或操作失误造成的后果，我单位愿负全部责任。 本委托 书于 年 月 日签字生效，特此声明。 附：被授权领取人身份证复印件 企业法人签名： （单位公章） 被授权 人 签名： 签署日期：二 0 一 八 年 月 日 注：被授权人联系方式：办公电话： 移动电话： （必填 ） 电子邮箱 ： （必填 ） 被授权人 居民身份证 正面 复印件粘贴处
