1、放 射 工 作 人 员 健 康 体 检 协 议 书项目 委托方（甲方） 承检方（乙方）单位名称 北京大学第三医院单位地址北 京 市 海 淀 区 花 园 北 路 49号企业编号邮 编 邮编：100191联系电话 电话：010-82265654约定体检日期 2017 年 月 日约定体检地点 北 京 大 学 第 三 医 院 或 甲 方 单 位为 了 顺 利 完 成 放 射 工 作 人 员 健 康 体 检 工 作委 托 方 （以下简称为甲方）和 承 检 方 （以下简称为乙方）签 定 本 协 议 ， 双 方 责 任 和义 务 如 下 ： 一 、 甲 方 向 乙 方 提 供 ： 参 加 体 检 人 数 ：
2、 共 计 _人 ， 其 中 岗 前 体 检 _人 ， 岗 中 体 检 _人 ，离 岗 体 检 _人 ， 应 急 体 检 _ 人 ， 医 学 随 访 _人 。体 检 人 员 名 单 ： 姓 名 ， 性 别 ， 年 龄 ， 身 份 证 号 码 。 本 单 位 劳 动 卫 生 和 辐 射 防 护 状 况1.工 种 及 职 业 危 害 因 素 ： (请 打 钩 )照 射 源 职 业 分 类 及 其 代 码1 核 燃 料 循 环 铀 矿 开 采 1A 铀 矿 水 冶 1B 铀 的 浓 缩 与 转 化 1C 燃 料 制 造1D反 应 堆 运 行 1E 燃 料 后 处 理 1F 核 燃 料 循 环 研 究
3、1G2 医 学 应 用 诊 断 放 射 学 2A 牙 科 放 射 学 2B 核 医 学 2C放 射 治 疗 2D 介 入 放 射 学 2E 其 他 2F3 工 业 应 用 工 业 辐 照 3A 工 业 探 伤 3B 发 光 涂 料 工 业 3C放 射 性 同 位 素 生 产 3D 测 井 3E 加 速 器 运 行 3F 其 他3G4 天 然 源 民 用 航 空 4A 煤 矿 开 采 4B 其 他 矿 藏 开 采 4C石 油 和 天 然 气 工 业 4D 矿 物 和 矿 石 处 理 4E 其 他 4F5 其 他 教 育 5A 兽 医 学 5B 科 学 研 究 5C 其 它 5D2.使 用 的 防
4、 护 设 备 ： 隔 室 操 作 防 护 用 品 （ 衣 服 、 手 套 、 围 脖 、 围 裙 、 眼 镜 、 屏 封 等 ）其 它 _3.个 人 剂 量 监 测 情 况 ： 有 个 人 剂 量 水 平 ： mSv/a 无 必 要 时 为 乙 方 提 供 到 现 场 了 解 劳 动 卫 生 和 辐 射 防 护 情 况 的 方 便 。 组 织 参 加 体 检 人 员 按 要 求 参 加 体 检 。 体 检 前 甲 方 按 体 检 项 目 和 体 检 人 数 交 费 ， 若 暂 不 能 确 定 体 检 人 数 的 可 于 体 检 完毕 按 实 际 体 检 人 数 和 检 查 项 目 及 时 交
5、费 。 在 体 检 完 毕 30 天 90 天 内 ， 体 检 单 位 持 签 订 的 体 检 协 议 书 和 收 费 凭 据 取 体检 结 果 。 逾 期 不 取 结 果 者 视 为 放 弃 。二 、 乙 方 向 甲 方 承 诺 ： 依 据 中 华 人 民 共 和 国 职 业 病 防 治 法 、 放 射 工 作 人 员 职 业 健 康 管 理办 法 （ 卫 生 部 令 第 55 号 ） 、 职 业 健 康 监 护 管 理 办 法 （ 卫 生 部 令 23 号 -2002） 、 放 射 工 作 人 员 的 健 康 标 准 （ GBZ98-2002） 、 放 射 诊 疗 管 理 规 定 （ 卫 生 部 令 46 号 -2006） 进 行 体 检 。 依 据 接 触 职 业 危 害 因 素 确 定 检 查 项 目 。 向 甲 方 提 供 检 查 手 册 和 各 类 检 查 申 请 单 。 于 体 检 结 束 后 30 个 工 作 日 以 书 面 形 式 向 甲 方 提 供 体 检 结 果 回 执 和 体 检 结 果评 价 报 告 。三 、 在 协 议 执 行 过 程 中 如 有 异 议 ， 双 方 协 商 解 决 。甲 方 乙 方授 权 代 表 人 签 字（ 单 位 公 章 ）协 议 签 订 日 期2017 年 月 日 2017 年 月 日
