1、福建省水泥企业化验室评审考核申请书企业名称（盖章）： 法定代表人： 地 址： 邮 编： 电 话：传 真： 日期： 年 月 日福建省经济和信息化委员会编制填 写 须 知1、本申请书须用黑色笔填写或打印，字迹要清晰。2、本申请书所填报项目（含表格）页面不足时，可用 A4 纸附页，并须连同正页编写页码。3、本申请书若无申请单位法定代表人签名、法人单位盖章无效。4、本申请书亦适用于复查换证的申请。5、本申请书一式四份。一、水泥企业化验室评审考核申报有关情况表 1、水泥企业基本情况表（见表 1）2、化验室组织结构框图（见表 2）3、化验室人员情况表（见表 3）4、检验仪器设备情况表（见表 4）5、水泥企
2、业原燃材料、半成品、成品库容量表（见表 5）6、工业主管部门审核意见表（见表 6）二、化验室质量管理手册三、有关证明材料（所有复印件均需加盖企业公章）：1、企业营业执照（复印件）2、水泥生产许可证（复印件）3、商标注册证（复印件）4、申请前 12 个月与质检机构的对比合格率（全部物理化学指标）和内部密码抽查合格率。四、声明1、本化验室遵守国家工业和信息化部发布的有关规定。2、经对照国家工业和信息化部发布的水泥企业质量管理规程和水泥企业化验室基本条件 ，认为本化验室符合要求。3、保证所提交的申请内容为真实信息。水泥企业法定代表人签名： 日期：年 月 日表 1：水泥企业基本情况表企业名称评审考核类
3、型 首次 复查换证所有制性质 注册商标全厂生产职工人数（人）化验室人 数（人）项目备案或核准部门及文号投产时间生产许可证编号及有效期限化验室名称 负责人 电话生产方式 水泥品种及强度等级企业年水泥设计能力（万吨）企业年熟料设计能力（万吨）上年度水泥总产量（万吨） 上年度散装水泥总产量（万吨）上年度熟料总产量（万吨）上年度出厂水泥合格率（%）上年度富裕强度合格率（%）水泥产品产量质量状况上年度袋重合格率（%）可比熟料综合煤耗(Kgce/t)可比水泥综合电耗(Kwh/t)可比水泥综合能耗(Kgce/t)项目设备 规格型号台时产量 规格型号台时产量生料磨窑水泥磨注：1、生产方式是指新型干法窑、湿法旋
4、窑、机立窑、粉磨站。2、水泥产品产量、质量状况为申请前一年度的统计数。3、纸面不敷、可另附页。表 2：化验室组织结构框图表 6：工业主管部门审核意见表县（市、区）经贸局意见：（单位公章）年 月 日设区市经贸委（经委、经发局）意见：（单位公章）年 月 日表 3：化验室人员情况表第 页共 页序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职务职称 现工作岗位 从事本岗位 工作年限 化验室主任证或操作合格证号表 4：检验仪器设备情况表第 页共 页序号检验项目（参数）仪器设备名称仪器设备编号 规格/型号 主要技术指标 制造单位 购置日期 使用地点 备注表 5： 水泥企业原燃材料、半成品、成品库容量表第 页共 页储库名称 规格 储量 吨/个 个数 备注 储库名称 规格 储量 吨/个 个数 备注注：规格型号圆库应注明圆库直径和高度，方库应注明长、宽和高度。
