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江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称（姓名）： 组织机构代码：工商营业执照号：法定代表人或负责人姓名： 证件类型： 证件号码：联系人及联系方式： 通讯地址及邮编：驯养繁殖地址：技术负责人姓名： 兽医师姓名：饲养技术人员序号 姓名 资格证类型及证号 专业背景123驯养繁殖物种序号 物种中文名、拉丁学 名 拟引进数量及 单位 驯养繁殖场地面积 （平方米）兽舍或笼具规格（高度（米）面积（平方米） ）来源证明文件及文号12345驯养繁殖目的 保护拯救 科学研究 观赏展览 马戏表演 生产经营 其它（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）：本单位（个人）承诺本表所填内容及说明、证明材料真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年 月 日 县级林业行政主管部门审核意见：签章：年 月 日市级林业行政主管部门审批意见：签章：年 月 日
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