大兴区新型农村合作医疗制度暂行办法.DOC

1、大兴区新型农村合作医疗制度暂行办法第 一 章 总 则第 一 条 为 加 强 全 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 （ 以 下 简 称 “新 农 合 ”） 制 度 建 设 ， 努 力 构 建 城 乡 一 体 化 医 疗 保 障 新 格 局 ， 进 一 步提 高 参 合 农 民 医 疗 保 障 水 平 ， 减 轻 参 合 农 民 医 药 费 用 负 担 ，结 合 北 京 市 关 于 做 好 新 农 合 工 作 的 有 关 要 求 ， 制 定 本 办 法 。第 二 条 新 农 合 制 度 是 由 政 府 组 织 、 引 导 、 支 持 ， 农 民 自愿 参 加 ， 个 人 、 集 体 和 政 府

2、多 方 筹 资 ， 以 大 病 统 筹 为 主 的 农民 医 疗 互 助 共 济 制 度 。第 三 条 本 办 法 适 用 于 全 区 未 参 加 城 镇 基 本 医 疗 保 险 、 具有 农 业 户 口 的 农 村 居 民 ， 以 户 为 单 位 参 加 。第 四 条 本 区 农 民 中 享 受 最 低 生 活 保 障 待 遇 的 人 员 ， 贫 困残 疾 人 ， 优 抚 对 象 ， 低 收 入 家 庭 中 重 病 、 重 残 等 特 困 人 员 ，去 世 离 休 干 部 无 工 作 配 偶 等 的 参 合 费 用 由 区 财 政 负 担 。第 五 条 本 办 法 所 指 医 药 费 用 为

3、 参 合 人 员 因 患 病 所 发 生 的门 诊 、 住 院 医 药 费 用 。第 二 章 组 织 机 构第 六 条 区 级 机 构 。（ 一 ） 区 新 农 合 制 度 管 理 委 员 会 负 责 政 策 制 定 和 工 作 协调 ， 成 员 由 区 政 府 办 、 卫 生 局 、 发 改 委 、 农 委 、 财 政 局 、 人力 社 保 局 、 民 政 局 、 统 计 局 等 部 门 主 要 领 导 和 农 民 代 表 组 成 。委 员 会 下 设 办 公 室 ， 负 责 日 常 管 理 工 作 ， 办 公 室 设 在 区 卫 生局 。 区 政 府 办 负 责 统 筹 协 调 工 作 ；

4、 区 卫 生 局 牵 头 负 责 调 研 、拟 定 、 修 改 、 完 善 政 策 工 作 ； 区 发 改 委 负 责 参 与 修 改 、 完 善政 策 工 作 ； 区 农 委 负 责 参 与 各 镇 的 组 织 、 宣 传 和 动 员 工 作 ；区 财 政 局 负 责 新 农 合 基 金 拨 付 工 作 ； 区 人 力 社 保 局 负 责 报 销政 策 指 导 工 作 ； 区 民 政 局 负 责 相 关 资 助 人 员 认 定 工 作 ； 区 统计 局 负 责 农 村 相 关 数 据 统 计 工 作 。 区 新 农 合 制 度 管 理 委 员 会办 公 室 定 期 组 织 成 员 单 位 对

5、 各 镇 新 农 合 管 理 工 作 进 行 联 合 监督 、 检 查 和 考 评 ， 并 及 时 向 区 新 农 合 制 度 管 理 委 员 会 汇 报 情况 。（ 二 ） 区 新 农 合 制 度 监 督 委 员 会 负 责 监 督 检 查 新 农 合 基金 筹 集 、 管 理 、 使 用 、 公 示 及 相 关 部 门 新 农 合 政 策 落 实 情 况等 。 委 员 会 下 设 办 公 室 ， 负 责 日 常 监 督 工 作 ， 办 公 室 设 在 区审 计 局 。 成 员 由 区 审 计 局 、 人 大 教 科 文 卫 委 员 会 、 政 协 教 卫文 体 委 员 会 等 部 门 主

6、要 领 导 和 农 民 代 表 组 成 。 主 要 职 责 是 认真 贯 彻 执 行 新 农 合 制 度 ， 监 督 检 查 相 关 部 门 政 策 落 实 情 况 ；对 政 策 制 定 、 组 织 机 构 设 置 进 行 监 督 ； 对 组 织 参 合 、 基 金 筹集 、 管 理 使 用 进 行 监 督 ； 对 基 金 筹 集 、 使 用 的 公 示 情 况 进 行监 督 ； 审 计 部 门 定 期 对 新 农 合 专 项 基 金 进 行 审 计 ； 将 监 督 检查 结 果 反 馈 区 新 农 合 制 度 管 理 委 员 会 。（ 三 ） 区 新 农 合 管 理 中 心 主 要 职 责

7、是 负 责 政 策 调 研 、 拟定 政 策 调 整 方 案 ； 负 责 区 级 风 险 基 金 的 管 理 与 使 用 ； 负 责 新农 合 运 行 情 况 的 监 督 、 检 查 和 评 估 ； 定 期 向 社 会 发 布 新 农 合进 展 和 基 金 使 用 情 况 ； 监 督 对 定 点 医 疗 机 构 医 疗 服 务 、 药 品使 用 情 况 的 管 理 ； 负 责 对 镇 结 算 中 心 工 作 人 员 进 行 业 务 培 训 、指 导 及 新 农 合 信 息 化 建 设 工 作 。第 七 条 镇 级 机 构 。（ 一 ） 各 镇 新 农 合 工 作 领 导 小 组 负 责 新 农

8、 合 政 策 的 具 体实 施 ， 做 好 宣 传 、 动 员 工 作 ， 负 责 参 合 人 员 资 格 审 核 和 基 金的 筹 集 。（ 二 ） 各 镇 新 农 合 结 算 中 心 负 责 参 合 人 员 医 药 费 用 单 据审 核 、 录 入 、 补 偿 款 发 放 等 工 作 。第 八 条 辖 区 内 定 点 医 疗 机 构 。全 区 各 政 府 办 医 疗 机 构 及 经 人 力 社 保 局 认 定 为 医 保 定 点医 疗 机 构 的 非 政 府 办 医 疗 机 构 。第 九 条 辖 区 外 定 点 医 疗 机 构 。经 转 诊 的 市 级 （ 35 家 ） 合 作 医 疗 定

9、 点 医 疗 机 构 和 因 急 诊就 近 就 医 的 政 府 办 公 立 医 院 。第 三 章 基 金 筹 集第 十 条 基 金 筹 集 采 取 政 府 补 助 和 农 民 个 人 缴 费 相 结 合 的办 法 。第 十 一 条 筹 资 标 准 。 按 市 级 统 一 要 求 执 行 ， 遇 有 政 策 调整 ， 及 时 完 善 。 2014 年 度 每 人 每 年 1000 元 。 其 中 ， 市 区 两级 政 府 补 助 900 元 ； 农 民 个 人 缴 费 100 元 。 有 条 件 的 村 集 体可 适 当 为 农 民 补 助 。第 十 二 条 各 单 位 要 积 极 推 进 、

10、正 确 引 导 ， 通 过 广 泛 宣 传 、发 动 ， 使 广 大 农 民 群 众 充 分 认 识 到 建 立 新 农 合 是 减 轻 农 民 医药 费 用 负 担 、 规 避 风 险 、 提 高 健 康 水 平 的 重 要 举 措 ， 努 力 提高 新 农 合 参 合 率 ， 全 区 参 合 率 力 争 达 到 95%以 上 。第 十 三 条 设 立 风 险 基 金 ， 用 于 弥 补 基 金 非 正 常 超 支 造 成的 基 金 临 时 周 转 困 难 等 。第 十 四 条 基 金 当 年 入 不 敷 出 时 ， 按 下 列 顺 序 解 决 。（ 一 ） 动 用 新 农 合 基 金 历

11、年 结 余 。（ 二 ） 按 程 序 申 请 动 用 风 险 基 金 。（ 三 ） 经 区 政 府 批 准 的 其 他 资 金 渠 道 。第 四 章 基 金 使 用第 十 五 条 新 农 合 基 金 全 部 用 于 参 合 人 员 门 诊 、 住 院 医 药费 用 补 偿 。 自 2014 年 ， 划 拨 当 年 新 农 合 基 金 筹 资 标 准 5%的额 度 作 为 大 病 保 险 资 金 。第 十 六 条 参 合 人 员 在 年 度 内 发 生 的 门 诊 、 住 院 医 药 费 用 ，经 履 行 相 关 审 批 手 续 后 ， 按 规 定 比 例 报 销 。第 十 七 条 支 付 原

12、则 、 周 期 、 途 径 及 范 围 。（ 一 ） 支 付 原 则 ： 实 行 分 级 、 分 段 、 分 项 支 付 。（ 二 ） 支 付 周 期 ： 门 诊 医 药 费 ， 每 年 底 报 销 一 次 ； 特 殊病 门 诊 医 药 费 ， 每 半 年 报 销 一 次 ； 住 院 医 药 费 用 ， 每 月 按 次计 算 支 付 。（ 三 ） 支 付 途 径 ： 在 规 定 支 付 时 间 内 ， 患 者 或 家 属 凭 相关 手 续 ， 到 镇 结 算 中 心 按 标 准 审 核 支 付 。 其 中 住 院 直 报 、 白内 障 单 病 种 住 院 医 药 费 用 补 偿 款 由 医 疗

13、 机 构 垫 付 ， 医 疗 机 构定 期 向 结 算 中 心 申 请 拨 付 垫 付 款 。（ 四 ） 支 付 标 准 。1.普 通 门 诊 医 药 费 按 50%补 偿 ， 年 度 内 封 顶 线 为 家 庭 成员 参 合 人 数 乘 以 150 元 。 年 度 内 已 享 受 住 院 补 偿 的 参 合 人 员家 庭 不 再 进 行 普 通 门 诊 补 偿 。 医 事 服 务 费 按 次 定 额 报 销 ， 暂不 累 计 计 算 门 急 诊 医 疗 待 遇 。2.特 殊 病 门 诊 按 就 医 医 疗 机 构 分 别 累 计 ， 按 住 院 支 付 标准 分 别 计 算 支 付 。3.定

14、 点 医 疗 机 构 住 院 费 用 支 付 标 准 见 下 表 。住 院 补 偿 比 例 表医 疗 机 构 级 别 报 销 段 （ 元 ） 报 销 比 例起 付 线 20002001-10000 40%10001-40000 50%市 级40001 以 上 55%起 付 线 10001001-10000 70%10001-40000 75%区 内 二 级 及 以 上40001 以 上 80%起 付 线 100区 内 一 级 及 以 下101 以 上 80%年 度 内 在 同 级 医 疗 机 构 再 次 住 院 起 付 线 减 半 扣 除 。 住 院费 用 年 个 人 累 计 最 高 支 付

15、封 顶 线 为 180000 元 。4.十 五 类 重 大 疾 病 住 院 费 用 支 付 标 准 。十 五 类 重 大 疾 病 患 者 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 治 疗 的 医 疗 费用 ， 新 农 合 政 策 范 围 内 补 偿 比 例 达 到 75%。（ 五 ） 支 付 范 围 ： 在 起 付 线 标 准 以 上 的 门 诊 、 住 院 医 药 费 用 ，主 要 参 照 现 行 北 京 市 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 、 诊 疗 项 目 、 医疗 服 务 设 施 范 围 及 北 京 市 基 本 医 疗 保 险 医 疗 费 用 支 付 范 围及 标 准 执 行 ， 超

16、 出 部 分 由 个 人 负 担 。 镇 结 算 中 心 按 标 准 在计 算 支 付 费 用 前 ， 先 扣 除 不 予 报 销 部 分 。第 十 八 条 不 能 纳 入 新 农 合 报 销 的 项 目 。（ 一 ） 按 现 行 北 京 市 城 镇 职 工 医 疗 保 险 有 关 规 定 不 予 报销 的 医 疗 检 查 、 治 疗 、 药 品 及 其 它 费 用 。（ 二 ） 未 经 批 准 ， 到 非 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 门 诊 、 住 院发 生 的 医 药 费 用 。（ 三 ） 不 能 提 供 统 一 、 规 范 的 医 疗 机 构 医 药 费 报 销 票 据 ，不 能

17、 按 规 定 取 得 相 关 报 销 资 料 。第 五 章 基 金 管 理第 十 九 条 区 财 政 局 在 社 会 保 障 基 金 财 政 专 户 中 设 立 新 农合 基 金 专 账 （ 以 下 简 称 财 政 专 户 ） ， 专 门 管 理 和 核 算 基 金 。基 金 纳 入 财 政 专 户 ， 实 行 收 支 两 条 线 管 理 ， 专 款 专 用 。 各 镇结 算 中 心 设 立 新 农 合 专 项 基 金 账 户 ， 做 到 专 人 管 理 。 各 部 门 、单 位 和 个 人 均 不 得 挤 占 、 挪 用 、 借 用 ， 不 得 用 于 平 衡 财 政 预算 ， 不 得 用

18、于 经 办 机 构 人 员 和 工 作 经 费 。 大 病 保 险 资 金 纳 入财 政 专 户 ， 单 独 核 算 。第 二 十 条 各 镇 于 规 定 时 间 内 将 个 人 参 合 款 筹 集 到 位 后 转入 财 政 专 户 。 每 月 将 本 镇 参 合 人 员 医 药 费 补 偿 情 况 统 计 表 报区 新 农 合 管 理 中 心 ， 区 新 农 合 管 理 中 心 将 全 区 补 偿 情 况 复 核汇 总 后 报 区 财 政 局 ， 区 财 政 局 按 时 足 额 将 所 需 经 费 拨 付 各 镇 ，各 镇 将 补 偿 款 发 放 给 参 合 人 员 。 补 偿 款 不 能

19、以 现 金 的 方 式 发放 。第 二 十 一 条 新 农 合 基 金 应 严 格 按 照 政 策 规 定 的 审 批 程 序支 出 。 为 增 加 基 金 管 理 、 使 用 透 明 度 ， 各 镇 负 责 每 月 定 期 通过 村 务 公 开 栏 、 新 农 合 宣 传 栏 等 形 式 ， 公 布 基 金 的 使 用 情 况 。第 二 十 二 条 新 农 合 基 金 在 筹 集 、 管 理 、 使 用 过 程 中 ， 接受 区 新 农 合 制 度 管 理 委 员 会 和 监 督 委 员 会 的 检 查 、 管 理 与 监督 。 每 年 由 审 计 部 门 对 新 农 合 基 金 进 行 审

20、 计 。第 二 十 三 条 新 农 合 专 项 基 金 ， 如 有 结 余 结 转 下 年 使 用 。第 六 章 附 则第 二 十 四 条 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 要 严 格 执 行 大 兴 区 新型 农 村 合 作 医 疗 定 点 医 疗 机 构 管 理 办 法 （ 试 行 ） （ 兴 农 医管 办 2013 5 号 ） 等 文 件 的 有 关 要 求 。第 二 十 五 条 本 办 法 自 发 布 之 日 起 30 日 后 施 行 。 2014 年1 月 1 日 起 ， 参 合 农 民 医 药 费 用 报 销 按 本 办 法 执 行 ， 原 北 京市 大 兴 区 人 民 政 府 关 于 印 发 大 兴 区 进 一 步 完 善 新 型 农 村 合 作医 疗 制 度 试 行 办 法 的 通 知 （ 京 兴 政 发 2005 19 号 ） 文 件同 时 废 止 。第 二 十 六 条 本 办 法 由 区 卫 生 局 负 责 解 释 。