1、医疗保险管理局业务流程1、城镇职工医疗保险参保业务流程（一）参保条件根据曲靖市城镇职工基本医疗保险暂行规定（曲政发199984 号文件）精神：“凡属于曲靖市行政区域内的所有城镇用人单位，依照劳动法建立了劳动关系的职工，应当参加基本医疗保险” 。但用人单位需提供以下 资料：1.营业执照或批准成立证件或其它核准准入证件。2.组织机构代码证。3.税务登记证。4.企业法人代表身份证复印件。5.参保上一个月单位职工工资发放表（经职工签字认证）。6.劳动合同登记名册（经人社部门鉴定的）。如果单位具备上述条件，可以申请参加职工医保。（二）办理流程图二、城乡居民医疗保险参保流程职工参保首次参保 缴费流程需携带
2、材料税务登记证 营业执照 U 盘或移动硬盘劳动鉴证花名册打印缴费通知单到地税缴纳基本医疗保险（核定基数为准）打印缴费通知单到银行缴纳大病保险费（160元/人）缴纳 IC 卡费办理职工医保卡（22元/张）每年 1 月份单位经办人到医保局打印缴费通知单缴纳大病医保1.单位经办人每月 20日之前到医保局打印缴费单至地税缴納基本医疗保险。2.与地税签订网上缴费协议，每月在地税官网缴纳基本医疗保险。（一）参保范围根据就近就医和属地管理的原则，一是本地户籍除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的，其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员等；二是非本
3、地户籍，在户籍地未参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的常住居民本人及其未成年子女。三是国家和云南省规定的其他人员。（二）缴费标准基本医疗保险费缴费标准分三种情况：1.新参保人员（包含新生儿）、普通续费人员需缴纳城镇居民基本医疗保险费 180 元。（新生儿：指从出生之日到参保之日 90天之内）2.特殊人员（低保对象、重度残疾人）基本医疗保险费由县民政局补助 70 元，办理缴费业务时须提供相关证明后个人缴费剩余 110 元医疗保险费。（三）参保缴费时间2018 年城乡居民基本医疗保险参保缴费时间：2017 年 8 月1 日12 月 31 日；待遇享受时间：2018 年 1 月 1 日12
4、月 31 日。没有在缴费期间办理参保缴费手续的，可在 2018 年 1 月至 2 月期间按全年一次性缴费参保，并从缴费次月起享受医疗保险待遇。（四）办理流程图三、审核结算居民参保普通人群参保 特殊人群参保持身份证及其复印件 持身份证、低保证及其复印件低保人员 重度残疾人员持身份证、残疾证及其复印件到各社区、各乡镇社会保障所填写参保申请表并缴纳保险费到参保所在地领取居民医保卡四、特殊慢性病申报城镇职工和城乡居民医疗保险住院审核结算流程曲靖市范围内住院出院时直接在垫付结算完成医保报销持身份证、医保卡至医院读卡登记住院曲靖市外住院 特殊情况由本地开据转院审批表到医保局进行备案并开通异地就医持身份证、
5、医保卡 3 日内至医院进行读卡登记出院时直接在垫付结算完成医保报销在住院地按照备案表要求收集住院材料出院后城镇职工到医保局，城乡居民到各街道、乡镇社会保障所交纳材料进行审核结算出现医保卡遗失、医保卡信息错误、单位欠费、系统故障等特殊情况不能在医院及时结算住院后收集住院发票、病情证明、费用清单、住院病历、身份证、医保卡、本人银行卡到医保局进行零星审核结算城镇职工医保个人自付部分把结算单和发票转县总工会结算医疗互助（一）病种范围城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下
6、病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫 、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生 II、III、慢性肾小球肾炎、 肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。城乡民基本医疗保险特殊病种包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病、癫痫、血友病。城镇居民基本基本医疗保险慢性病种包括以下病种：儿童原发性生长激素缺乏症、儿童支气管哮喘、儿童注意力综合缺陷症、冠心病心肌梗塞型、糖尿病、高血压极高危组以上、甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退、原发性青光眼。（二）办理流程图城镇职工和城乡居民医疗保险特殊慢性病申报认定结算程序符合申报病种的参保患者到医保局领取特殊慢性病申报表按照要求填报申报表以及收集申报所需材料报送至医保局医保局组织医学专家进行特殊慢性病认定工作，通过专家权威鉴定意见以及工作领导小组投票表决最终认定是否通过。认定成功 认定不成功至医保局办理特殊慢性病证书，选定特殊慢性病定点医疗结构，按季度享受特殊慢性病待遇至医保局退回申报材料
