1、1东营市基本医疗保险异地安置人员登记表姓 名 性 别 出生年月代缴费单位身份证号异地原因 职工/居民照片就医地（地市或省份）邮政编码 联系电话职工普通门诊定点就医 （请选择二级及以下医疗机构） 名称名称门诊慢性病定点就医（居民为二级及以上医疗机构，职工不限级别） 名称温馨提示1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自助选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可
2、，除此之外需备案到地市。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。本人（被委托人）签字填表日期经办机构： 备案起始日期： 年 月 日 联系电话（传真）： 经办人签字： 经办日期： 年 月 日2异地安置人员就医管理操作规范一、说明1.对于长期居住外地或长期在外地工作的人员，可以办理异地安置备案，一年之内不得变更。2.异地安置的参保人员可到医疗保险经办机构领取或东营市人力资源和社会保障网站上下载东营市基本医疗保险异地安置人员登记表 （正反打印，一式两份） 。3.在所居住地选择一家二级以下医疗机构作为职工本人的普通门诊定点医疗机构；取得资格的门诊慢性病患者选择一家医疗机构作为本人的门诊慢性病定点医疗机构；住院治疗的，按规定选择就医地开通的跨省定点医疗机构进行就医，并可通过窗口、网站、电话传真等方式告知参保地经办机构；如居住地无跨省联网结算医疗机构，可选择跨省平台外的一家当地定点医疗机构进行备案。4.异地安置参保人员就医住院时，应及时打电话通知参保地医疗保险经办机构进行异地联网就医备案。5.职工门诊统筹单据于每年的 1 月上旬到医疗保险经办机构报销。门诊慢性病费用于每年的 1 月上旬、7 月上旬到医疗保险经办机构报销。二、流程异地人员登记表选取居住地定点医院参保地医疗保险经办机构注册备案备案
