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（因工鉴定样表）劳动能力鉴定申请表 劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍： 鉴定依据： 专家组意见： 。 1、 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2、 生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食； d)穿衣、洗漱； b)翻身； e)自主行动。 c)大、小便 ； 3、 配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家 1： 专家 4： 专家 2： 专家 5： 专家 3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审核人签名(印章）： 年 月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存） 劳 动 能 力 鉴 定 申
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