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1德州市城镇基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位 申请时间 德州市人力资源和社会保障局制2说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申 请内容 ”一栏 由零售药店填写申 请定点资格的意向。三、零售药店向当地人力资源社会保障局行政部门提交本申请书时，要附加以下资料：（一）药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件及复印件；（二）经营场所产权证明或租赁合同原件及复印件；（三）工作人员名册、社会保险参保凭证；（四）法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证和劳动合同书原件及复印件；（五）物价、食品药品监督管理部门近 1 年内监督检查合格的证明材料；（六）市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。3药店名称营业执照号 法人代表机构代码 邮政编码单位地址 营业面积店面负责人 联系电话药 品 经 营 许 可 证 号单位开户银行及编码药学技术人员高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数其他人员数人员构成合 计申请内容 （单位印章）法人代表签字 年 月 日人力资源社会保障行政部门审查意见4
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