2009江苏药品集中采购附表.DOC

1、432009 年 度 江 苏 省 药 品 集 中 采 购 附 表资质文件附表供应商资质文件装订顺序及说明供应商单独递交材料：法定代表人授权书（格式详见附表 1）须在领取帐号密码时递交项 目 材 料 要 求供应商资质文件装订册 每页均需加盖供应商公章1 封面 格式详见附表 22 供应商基本情况 格式详见附表 33 营业执照复印件 应有工商部门年检章，经营范围与所报价品种一致4药品生产许可证或药品经营许可证复印件经营范围与所报价品种一致5 GSP 证书 国外及港澳台药品总（一级）代理商、药品生产企业设立的商业公司提供6 纳税申报表（1）需体现 2008 年销售额（2）国内生产企业品种，须提供其实际

2、生产企业的；国外及港澳台品种提供代理商的 7 全资子公司证明如供应商属于评审分组第七组第一小组的药品企业的附属企业，请提药品企业出具的附属企业为其全资子公司的证明8 质量、货源及服务保证书 格式详见附表 4供应商资质文件9 供应商竞价/议价申请函 格式详见附表 5说明：（1）本装订册由供应商被授权人现场递交。（2）资质文件中的企业名称、法定代表人应与供应商法定代表人授权书中的企业名称、法定代表人保持一致，如不一致，应附工商部门出具的变更证明。44（3）所有资质文件应在规定的有效期内。（4）报送资质文件为非中文的，应同时提供中文翻译件。（5）所有资质文件（或复印件）必须清晰，不得涂改，统一使用

3、A4纸，附在相 应的页码后，并在附加页的右下角标明页码（例如第二页需要附加三页，则在附加页的右下角标明 2-1、2-2、2-3）。（6）供应商递交的装订册每页（包括附加页）必须加盖公章。45附表 12009 年度江苏省药品集中采购供应商法定代表人授权书本授权书声明：注册于 （供应商地址）的 （供应商名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人的姓名）为本公司合法被授权人，负责 2009 年度江苏省药品集中采购中的资质证明文件递交、帐号及密码领取、网上产品申报、产品信息确认、网上报价、解密及竞价、 议价、 递交申诉材料和配送方案等事宜，并以本公司名义处理一切与之有关的事务。我公司认可代

4、理人（被授权人）签字的文件对我公司具有法律效力。本授权书有效期限为 2009 年 月 日至本次药品集中采购结束止。法定代表人签字： 法定代表人移动电话： 供应商（盖章）： 被授权人签字： 被授权人移动电话： 被授权人电子邮箱： 日 期： 年 月 日46被授权人居民身份证明文件复印件请按照要求粘贴：请将居民身份证复印件剪裁后粘贴于虚线内，并加盖供应商公章。注意： 1、以上信息必须逐一填写，并与身份证明文件复印件一致，否则无效。2、页面不够时可再复印。3、帐号密码可通过现场、被授权人电子邮件方式领取，请确认本表联系办法真实、有效。（被授权人居民身份证复印件粘贴处）正面（被授权人居民身份证复印件粘贴

5、处）反面供应商公章47附表 2供应商序号（ ）-总册数（ ）-第（ ）分册2009 年度江苏省药品集中采购供应商资质文件装订册封面供应商序号： 供应商名称（盖章）： 供应商地址： 邮编： 品 种 数： 48附表 3供应商基本情况供应商（盖章）: 供应商序号: 供应商所在地: 供应商联系电话: 供应商传真: 供应商通信地址: 供应商邮政编码: 供应商网址: 供应商电子信箱: 供应商开户名称: 供应商开户银行: 供应商开户账号: 被授权人： 联系电话： 49附表 42009 年度江苏省药品集中采购供应商产品质量、货源及服务保证书致：江苏省药品集中采购中心作为生产（代理）企业: （企业名称），我公

6、司 以 生 产 （代 理 ）的产品参与 2009 年度江苏省药品集中采购。我公司保证：根据2009 年度江苏省药品集中采购文件（JSSYPJZCG-2009）的规定，上述产品达到相关法律法规规 定的执行 标 准 ；我 方 （包 括我 方 委 托 的 合 格 配 送 商 ）向 采 购 人 提 供 上 述 产 品 必 要 的 配 送 和 伴 随 服 务 ；在 采 购 期 内 向 采 购 人 及 时 地 提 供 充 足 的 货 源 ，若 采 购 期 限 延 期 ，本 承 诺期 限 自 动 顺 延 到 采 购 期 限 届 满 。如 有 违 反 ，依 法 承 担 违 约 责 任 。本保证书有效期限为：

7、年 月 日至采购周期结束。供应商名称（盖章）： 被授权人（签字）： 日 期： 年 月 日50附表 52009 年度江苏省药品集中采购供应商竞价/议价申请函致：江苏省药品集中采购中心依据2009 年度江苏省药品集中采购文件（JSSYPJZCG-2009），我方自愿参与网上竞争性报价/议价，并保证 所提供所有文件及报价的真实性、有效性及合法性。因我方原因所致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任。我方承诺不会在报价过程中发生任何违法违规行为。供应商（盖章）： 被授权人（签字）： 日期： 年 月 日51产品资质文件装订顺序及说明请在“产品资质证明文件装订册封面”中，务必填写“国家药 品编码本位码”项

8、 目 材 料 要 求产品资质文件装订册（1）系统可申报和新增申报的产品分别单独成册；（2）系统可申报和新增申报的产品再分别按保障性药品目录、廉价药品目录、大容量注射液目录、竞价议价药品目录单独成册；（3）以每个产品为单位分别提供。如同一 证明文件多个品种相同，也应分别提供多份。均按以下顺序装订；（4）每页均需加盖供应商公章1 封面（1）系统可申报产品的格式详见附表 6（2）系统新增申报产品的格式详见附表 7（3）在封面上勾选本册产品所属目录类别，同册 产品不能涉及多个目录类别2 委托授权书或销售协议 国产药品生产企业设立的药品经营企业以及国外/港澳台药品总（一级）代理商提供3 GMP 认证证书

9、复印件（1）认证剂型与 供应药品剂型一致（2）证书被授予人应与实际生产企业一致（3）国内生产企业的品种需提交4 产品的生产批件复印件（1）药品名称、剂型、规格与所 申报产品一致；委托加工的药 品请提供相应批件。（2）国内生产企业的品种需提交5 国家药品编码本位码 需打印盖章6 产品说明书原件 贴于 A4 纸7 进口药品注册证、医药产品注册证 （1）国外/港澳台药品需提供，国内生产企业的品种不需提交（2）注册证要在有效期内8 质量标准 国内生产企业的品种需提交9 近期地市级以上药检报告国内生产企业的品种需提交10 口岸药检报告书 国外/港澳台药品需提供产品资质证明文件11 价格文件政府定价药品需

10、出具江苏省物价部门价格证明文件（2008 年11 月后未编入江苏省政府定价药品现行价格汇编的药品需江苏省物价部门盖章确认）、市 场调节价药品需提供企业出具的价格证明文件；5212申报品种省外使用情况汇总表和外省（地市）药品集中采购中选通知书和医疗机构使用证明（1） “申报品种省外使用情况汇总表”，具体格式见附表 8 （2）外省（地市）（超过十个地区的，以十个 为限）2007 年以来药品集中采购中选通知书和对应地区医疗机构的销售凭证（每地区一份），附在附表 8 后（3）附表 8 需提供与纸质文件一致的 EXCEL 电子表格13 其他相关证明材料（1）各类专利证书；（2）原研药品、优质优价中成药

11、以及政府单独定价药品的江 苏省价格主管部门盖章证明文件；（3）产品国家级奖励或荣誉证书；（4）FDA-cGMP、CE-cGMP 或 JGMP 证书；（国外/ 港澳台品种不需提交）（5）GAP 证书（如系原料外 购，需另行提供购销合同和发票）；（6）标准首仿证明（包括国家药监局注册司出具的证明文件，或生产批件、质量标准起草证 明和国家新药证书或批件）；（7）新增适应症产品证明文件（包括增补批件、新 药证书和 质量标准）；（8）中药保护品种证书；（9）相关证明如是外文的须提供中文翻译件说明：（1）本装订册资料按照以上文件顺序排列，和“供应商资质文件” 一起由供应商被授权人现场递交。（2）所有资质文件应在规定的有效期内。（3）报送资质文件为非中文的，应同时提供中文翻译件。（4）所有资质文件（或复印件）必须清晰，不得涂改。