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1 住院病历及门诊病历的书 写要求 口腔颌面外科 曹鹏鹏2 住院病历基本要求（一） 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准 确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色笔外，住院病历书写包括上级医师 修改在内，一律使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。3 住院病历基本要求（二） 4、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用 期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书 写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。4 住院病历基本要求（三） 5、实习医务人员： 6、试用期医务人员： 7、进修医务人员： 8、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登 记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者 诊断、治疗负有主管责任的医师5 住院病历基本要求（四） 9、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。 10、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、
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