宁晋城镇职工基本医疗保险门诊.DOC

1、- 1 -宁晋县城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一章 总则第一条 为了进一步保障城镇职工基本医疗保险待遇，建立健全多层次的医疗保障体系，有效解决门诊特殊疾病患者的医疗需求，规范就医行为，结合我县实际，制定本办法。第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指经人力资源和社会保障部门组织或委托组织专家鉴定，需长期在门诊治疗的部分疾病。第三条 凡参加我县城镇职工基本医疗保险并正常缴费的人员，所患疾病在本办法规定的病种范围内，均可申请门诊特殊疾病鉴定，鉴定通过后可享受门诊特殊疾病待遇。第四条 门诊特殊疾病的申报、鉴定、年审及管理工作由县医保中心负责组织实施。第五条 门诊特殊疾病病种分为两类:一是门诊重

2、大疾病，包括恶性肿瘤（含淋巴瘤）的放化疗、尿毒症透析治疗、器管或组织移植术后需抗排异免疫治疗；二是门诊慢性病，指除门诊重大疾病以外规定的其他门诊特殊疾病。第二章 门诊特殊疾病的病种和标准第六条 门诊重大疾病的病种和标准（共 3 种）（一）恶性肿瘤（含淋巴瘤）- 2 -有各种恶性肿瘤病史，恶性肿瘤术后扩散，恶性肿瘤术后放、化疗。（2）尿毒症1.有尿毒症病史；2.有明显贫血、口臭、皮肤瘙痒、严重恶心、呕吐、神经并发症、水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱等临床表现；3.功能检查结果达到:（1）内生肌酐清除率10mlmin;（2）血肌酐442mol/L;（3）血尿素氮20 mmolL。（三）器管或组织移植肝、

3、肾、心脏、肺及因血液病骨髓或干细胞移植术后需抗排异免疫治疗的。第七条 门诊慢性病的病种和标准（共 10 类，65 种）（一）神经系统疾病1.脑血管病后遗症（1）有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史；（2）有运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等神经功能缺损表现。2.帕金森病（1）以黑质纹状体多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体形成为特征的一种常见的中老年人神经系统变性疾病。（2）中老年有典型的帕金森病临床症状：运动减少、静止- 3 -性震颤、肌张力增高、面具脸、慌张步态等。并应有头颅CT、MRI 等客观检查结果符合诊断标准。（3）特发性震颤、其他病因的帕金森综合征除外。3.阿尔茨海默病

4、患者必须有详尽和可靠的病史、详细的体格检查、工具量表、神经系统检查和常规化验检查，并应有 X 线胸片、脑电图、心电图、头颅 CT 和 MRI 等影像学和其他检查的客观检查结果符合诊断标准。4.颅内（外）血管支架植入术后、脑血管搭桥术后、颈动脉内膜剥脱术后5.癫痫（1）除外第三方责任、工伤、慢性酒精中毒等，属于基本医疗支付范围的。（2）诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈。6.多发性硬化症有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔时间至少 1 个月，每次持续 24 小时以上，或呈缓慢进展方式而病程至少 6 个月以上。 并应有头颅 CT、MRI 等客观检查结果符合诊断标准。7.视神经脊髓炎有

5、明确的诊断，并应有相应的神经系统检查、化验室检查、影像学检查（头颅 MRI）等客观检查结果符合诊断标准。8.烟雾病- 4 -病因未明且 DSA 或 MRA 的表现符合颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄和（或）闭塞，动脉显示异常的烟雾状血管网，病变为双侧性。并应有影像学客观检查结果符合诊断标准。9.重症肌无力符合下列六项中第一项并且具备二至六项中的其中 3 项。（1）受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重；（2）药理学实验：新斯的明实验阳性，氯化腾喜龙实验阳性；（3）疲劳试验：受累骨肉重复活动后出现骨肉无力；（4）AchR-Ab 滴度增高；（5）神经重复频率电刺激检查：低频递减 10%

6、以上为阳性；（6）胸腺影像学检查：CT 或 MRI。（二）循环系统疾病1.冠心病冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为心绞痛、心肌梗塞。 2.心脏支架植入术后、冠状动脉搭桥术后3.扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病因扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至级及以上,并有心电图、心脏彩超等客观检查结果符合诊断标准。- 5 -4.高血压 3 级（极高危）高血压 3 级，收缩压180Hg,舒张压110Hg。并符合下列条件之一：（1）心脏受损。心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭；检查项目：

7、心电图或心脏彩超或 X 线，符合左心室肥厚改变。（2）肾脏受损。高血压性肾损害，肾功能不全；检查项目；尿常规或肾功，符合尿蛋白阳性或血肌酐超过正常值。（3）血管受损。夹层动脉瘤，动脉样硬化；检查项目：超声或放射学证据（颈动脉、髂动脉及股动脉、主动脉） 。脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；检查项目：头颅 CT 或 MRI。（4）视网膜病变。视网膜动脉广泛或局限性狭窄、眼底有出血、渗出和视乳头水肿；检查项目：彩超或眼底检查（造影或眼底镜） 。5.心律失常房颤有心肌炎病史并伴完全性右束支或左束支传导阻滞。（三）泌尿系统疾病1.肾病综合征各种原因所致的大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/24h）,低蛋白血症

8、（血浆白蛋白30g/L） ，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。2.慢性肾脏病（CKD3-4 期） 慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白定量1g/24h 且- 6 -肾小球滤过率59ml/min（或血肌酐120mol/L）两项指标同时达到，长达三个月以上。（四）内分泌代谢性疾病1. 1 型糖尿病胰岛 B 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2. 2 型糖尿病有糖尿病症状,且随机血糖11.1mmol/L、空腹血糖（静脉血浆葡萄糖、不同时间测两次以上）7.0mmol/L、OGTT 中两小时血糖（静脉血浆葡萄糖）11.1mmol/L。3.糖尿病伴有并发症（1）依赖胰岛素的糖尿病患者合并酮症酸中毒（2）糖

9、尿病并发血管病变微血管病变a、糖尿病肾病期及以上（结合检查结果） 。b、糖尿病性视网膜病变（结合检查结果） 。大血管病变a、糖尿病并发冠心病，临床表现为心肌梗塞、心绞痛（结合检查结果） 。b、糖尿病并发脑血管病变，并有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史。 c、糖尿病并发血管支架植入术后或冠状动脉搭桥术后。d、糖尿病并发下肢动脉闭塞症。e、糖尿病并发大动脉（主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁- 7 -骨下动脉、椎动脉和髂总动脉）血管狭窄程度50%。糖尿病足（3）糖尿病并发中枢神经病变糖尿病并发脑、脊髓病变（排除炎性病变） 。 4.高尿酸血症痛风血尿酸540mol/L（生活方式干预三个月以上无效的）

10、 ；诊断痛风；有心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病；且需要长期降尿酸治疗的患者。 5.甲状腺功能亢进症 高代谢症状和体征；甲状腺肿大（触诊和 B 超证实） ；血清T3、T4、FT3、FT4 增高，TSH 减低；且需要长期服药治疗（抗甲状腺药物治疗两年以上）的患者。 6.甲状腺功能减退症 甲减的症状和体征；甲功测定、B 超检查结果符合诊断标准；长期或终身服药的患者。7.腺垂体功能减退症包括：西蒙病、席汉综合征；有明确的诊断，并应有相应的化验室、影像学和其他检查等客观检查结果符合诊断标准。（五）消化系统疾病1.慢性活动性肝炎包括活动期和既往活动期已给予药物治疗且需要长期用药（用药疗程6 个月）

11、的患者。2.慢性肝炎肝硬化- 8 -有病毒性肝炎的病史；腹部 B 超、CT 等相关辅助检查存在肝硬化的客观依据；由酒精、药物、肥胖等引起的肝硬化除外。3.自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎,自身免疫性肝病重叠综合征。有自身抗体阳性或病理结果等客观指标符合诊断标准。4.炎症性肠病包括：溃疡性结肠炎、克罗恩病。有血液、粪便、自身抗体、影像学检查、肠镜检查等客观指标符合诊断标准。（六）免疫系统疾病1.系统性红斑狼疮诊断明确；有典型的临床表现和病史，实验室检查、组织病理学和影像学检查等客观检查结果符合美国风湿病协会（ACR）提出的诊断标准（修订） 。2.类风湿关

12、节炎诊断明确；有典型的临床表现和病史；实验室检查显示类风湿因子阳性，血沉多增快；X 线检查符合诊断标准。3.干燥综合征诊断明确；有典型的口干或眼干等临床表现；实验室检查、组织学检查等客观检查结果符合诊断标准。4.强直性脊柱炎诊断明确；以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状；有典型的临床表现；实验室检查、X 线检查或 CT 检查等客观检查结果- 9 -符合诊断标准。5.皮肌炎诊断明确；有典型的临床表现；常规化验、自身抗体检查、肌酶谱检查、肌电图检查、组织病理学等客观检查结果符合诊断标准。6.硬皮病诊断明确；临床表现为雷诺现象、乏力、肌肉骨骼痛等；以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的

13、结蹄组织病。7.风湿性多肌痛发病年龄50 岁；颈、肩胛带及骨盆带部位至少 2 处肌肉疼痛和晨僵时间1 周；ESR 和（或）CRP 升高；小剂量激素（泼尼松15/天）有效；无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热；排除其他疾病或病变。 8.银屑病诊断明确；临床表现以红斑、鳞屑为主；经正规治疗一年以上未愈，需长期用药治疗的患者。9.白塞病诊断明确；在反复发作的口腔溃疡基础上，加上以下任何两条：反复生殖器溃疡、皮肤损害、眼部受累及针刺反应阳性。 （七）骨科疾病1.股骨头坏死（1）股骨头坏死期及以上。股骨头斑片状密度不均、硬- 10 -化与囊肿形成，磁共振和骨扫描阳性，磁共振股骨头病变范围15%，关节活动度16

14、0。（2）股骨头坏死进行人工关节置换手术者除外。（八）精神类疾病精神类疾病包括：精神分裂症、双相情感障碍、强迫性障碍、抑郁症、焦虑障碍。符合 ICD-10 疾病诊断标准，并符合下列条件之一：单次住院治疗时间超过 3 个月；经门诊或住院持续治疗三年以上未痊愈，仍需服药治疗；因病情反复发作，二年内治疗三次以上。（九）呼吸系统疾病1.慢性阻塞性肺疾病有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化以及严重肺结核等慢性病史；X 线（胸片）或 CT、心电图检查异常；肺功能检查符合 FEV1/FVC70%或血气分析符合PaCO245Hg、PaO280Hg。2.特发性肺纤维化有明确的诊断；临床表现为活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳，90%的患者可在双肺基底部闻及吸气末细小的 Velcro啰音，可见杵状指（趾） ；并应有 X 线胸片、胸部 HRCT、肺功能、血液化验等客观检查结果符合诊断标准。3.支气管哮喘临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，并符合下列条件之一：（1）支气管激发试验（或运动