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质控科质量考核常见问题整改措施 质控科质量考核常见问题整改措施 3 3 篇 1 电子病案复制暴露的问题 1.1 复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。 （1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。、 (2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。 （3）粘贴复制致使病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中男、女性别混淆，左、右错误，族别相混，年龄前后不同。 （4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出双胞胎病历。 1.2 病案首页录入缺陷 （1）病人基本医疗信息填写不全或错误； （2）姓名与身份证不一致； （3）出生地或身份证号录入错误；
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