1、2015 年 6 月 30 日制作 兰州大学与在读本科生 /研究生出国（境）交流学习协议书 协议人：兰州大学（甲方） 代理人： 丁歌、 周尚羚 协议人： _（乙方） 性 别： _ 出生日期： _ 出生地： _ 所在学院： _ 专 业： _ 就甲方派遣乙方出国 /境交流学习事宜，签订如下协议： 第一条：甲方根据校际交流协议和学校教育事业发展的需要，并依据自主申请、择优选派的 原则，派遣乙方出国 /境学习。乙方自愿接受甲方的派遣。 第二条：甲方派遣乙方以 交流学生身份出国 /境交流学习，期限为_（自出国 /境之日起计算）。 第三条：甲方根据校际交流协议内容指导乙方制订具体的学习计划，乙方按要求应完
2、成的学习内容为： _。 第四条：甲方承认乙方在国 /境外高校所修有关课程的成绩和相应学分。乙方交流学习结束返校后，仍回原所在年级继续学习。 第五条：乙方保证按本协议第二条、第三条的规定，在国 /境外努力完成学业，并按期返校学习。 交流学习期间根据甲方要求向甲方报告学习生活情况。 第六条：乙方交流学习期间，保证遵守中国法律，自觉维护国家和民族尊严，维护学校的声誉，遵守所在国家 /地区法律和所在学校规定。 第七条：乙方不得随意延长、缩短交流学习期限或改变学习内容。如遇特殊原因需中止交流学习，应提前向甲方提出书面申请。 第八条：交流学习期限终止后，乙方如确需在国 /境外高校继续学习，须于协议期满 1
3、 个月内回校报到，并办理退学手续，甲方不再保留其学籍。 第九条：交流学习期间，乙方应定期向班级辅导员汇报学习及生活情况（每月一次）；除与辅导员保持联系 外，甲方指定代理人 丁歌、 周尚羚 同乙方保持联系，并给予乙方必要指导。 第十条：根据校际交流协议有关条款，乙方承担其在国 /境外交流学习期间所需费用，包括生活费、医疗费、保险费及其他费用，并同意缴纳规定数目的项目管理费。 第十一条：乙方交流学习期满返校后，应在一个月内向甲方报到，并向甲方提交书面的交流学习总结及相关图片资料。 第十二条： 乙方交流学习期间，如在国 /境外高校发生欠费行为，甲方有责任协助对方学校追讨欠费，并采取必要的惩戒措施。
4、第十三条：甲方违反协议时，乙方有权向甲方的上级主管部门提出申诉。乙方违反协 议时，甲方将根据乙方的违约情况，对乙方进行批评教育，或给予校纪处分，或取消其学籍。必要时，甲方有权采取适当的方式，将乙方违约的事实通知乙方交流学习所在学校的有关部门，终止其交流学习。 第十四条：经甲方同意，由姓名： _ 性别： _ 出生年月：_ 工作单位： _ 职务（职称）： _，住址_ 联系电话 _, 为乙方出国 /境交流学习的国内保证人，保证乙方执行本协议 。如乙方违约，保证人须协助甲方追究乙方的责任，并承担由乙方违约造成的各种后果。 第十五条：乙方出国 /境交流期间自行或与乙方保证人共同承担安全、医疗及意外等一切民事和刑事责任。 第十六条：本协议自签署之日起生效，签字各方保证遵照执行，有效期限至乙方交流学习期满为止。 本协议正本一式两份，甲、乙方双方各持一份。 甲方代理人（签字） 乙方（签字） 甲方公章 乙方保证人（签字） 2015 年 月 日 2015 年 月 日
