北京市健康促进医院考核标准（试行）.doc

1、1北京市健康促进医院工作考核标准考核项目 考核指标 分值 考核要点 考核办法 评分标准1.1 成立健康促进医院领导小组，由院长担任组长，成员包括各行政职能科室和业务科室（20 分）1.1 查看领导小组名单1.1 有名单且结构合理得 20 分。组长不由院长担任，扣 15 分；医务处、门诊部、住院部、护理部、财务处、总务后勤处等行政职能科室及各专业科室负责人不是小组成员各扣 2 分1.2 设立健康促进医院领导小组办公室，负责健促医院的日常管理和部门协调（20 分）1.2 实地考察 1.2 有健康促进医院领导小组办公室，得 10 分；日常管理和部门协调的职能行使良好，得 10 分1.3 领导小组每年

2、至少召开 2 次例会（20分） 1.3 查看例会记录1.3 每年至少 2 次例会，少一次扣 5 分；例会有议题或提出重点解决的问题，通过会议形成决定或解决办法，例会有签到、会议记录、照片等资料体现具体内容，否则每次酌情扣 1-4 分1.4 二、三级医院成立健康教育科，设健康教育专职人员；一级医院有专人负责健康教育工作(20 分)1.4 查看名册、现场考察1.4 二、三级医院有健康教育科，得 8 分，专职人员为医、技、护专业人员，得 12 分；一级医院有专职人员，且为医、技、护专业人员得 20 分，不合要求不得分1.建立并完善健康促进医院工作组织机构及网络1001.5 健康教育网络：每个科室配备

3、兼职健康教育人员(20 分)1.5 查看兼职人员名单，并抽查 2 人1.5 各科室均有健康教育兼职人员得 20 分，每少一个科室扣 2 分，扣完为止2.1 制定适合本院的健康促进医院创建工作规划（至少 2 年）(20 分) 2.1 查看规划书2.1 有规划且内容合理得 20 分，内容不合理酌情扣 5-20 分2.制定健康促进医院创建工作规划，并将创建内容纳入医院年度工作计划40 2.2 健康促进医院创建工作内容在医院的年度工作计划中有所体现(20 分) 2.2 查看医院年度工作计划书2.2 健促医院工作纳入医院年度工作计划，得 10 分；内容合理得 10 分，内容不合理酌情扣 1-10 分组织

4、机构及政策实施（ 300 分） 3.1 健康教育科或专职健康教育人员配有台式电脑、笔记本电脑、打印设备、影像设备、投影仪、电话及传真等（30 分）3.1 现场查看设备及使用记录（如投影仪等）3.1 设备齐全，保障健康促进工作顺利开展，得 30 分，不足每项扣 5 分，扣完为止3.医院确保开展健康教育与健康促进工作必备的仪器设备以及活动经费603.2 每年有充足的经费，保证健康教育与健康促进活动顺利开展（30 分）3.2 查看经费使用记录3.各年度经费充足得 15 分，使用合理得 15 分，经费不足或使用不合理酌情扣分。经费主要用于健康教育专兼职人员继续教育、职工健康促进活动、健康教育宣传品制作

5、、健康教育大讲堂等24.1 医院组建控烟领导小组，院级领导任组长（5 分）4.1 查看领导小组名单4.1 有控烟领导小组名单（可与健康促进医院领导小组为一套班子）且结构合理得 5 分，结构不合理扣 1-4分4.2 医院出台控烟制度，并明确奖惩制度、检查制度（10 分） 4.2 查看资料4.2 有控烟制度得 4 分；有明确的奖惩内容或奖惩制度得 3 分；有明确的检查内容或检查制度得 3 分4.3 医院有专兼职人员负责控烟的日常管理工作（5 分） 4.3 查看资料 4.3 有人负责得 2 分；有日常管理记录得 3 分4.4 医院室内为全面禁烟场所，并在非吸烟区设置明显的禁烟标志（30 分） 4.4

6、 现场查看4.4 医院室内及室外非吸烟区在任何时间未见吸烟者、烟蒂及烟具，得 20 分。若发现职工在室内及室外非吸烟区吸烟扣 20 分，若为患者、家属及外来人员，如有人及时劝阻不扣分，若无人劝阻扣 20 分。若在室内及室外非吸烟区发现烟具扣 20 分。每发现 1 个烟蒂扣 2分，扣完为止在医院入口设立“已进入无烟医院”提示牌，得 4 分。医院门诊、急诊、候诊、病房、办公区、会议室、接待室、走廊、楼梯间、电梯间、餐厅、卫生间等所有非吸烟区均应设立禁烟标志，得 6 分4.5 可以设立室外吸烟区，须有明确的引导标志，但应有逐步取消吸烟区的具体计划（10 分） 。4.5 现场查看4.5 室外吸烟区不符

7、合消防安全要求，扣 3 分；吸烟区标志设置不明显，扣 2 分；吸烟区引导标志不明显，扣 2 分；吸烟区靠近人员密集区域和行人必经的主要通道，扣 3 分4.医院严格执行北京市政府第 204 号令北京市公共场所禁止吸烟范围若干规定1004.6 医院内部禁止出现任何形式的烟草广告与促销，医院不接受任何形式的烟草商赞助；医院商店、小卖部及自动售货机不销售香烟（10 分）4.6 查看资料及现场查看4.6 医院内所有场所未发现任何形式的烟草广告与促销得 3 分；医院未参与烟草商赞助的活动、未接受烟草商赞助等得 2 分；医院商店、小卖部及自动售货机不销售香烟得 5 分34.7 医院针对职工、患者、家属及社区

8、开展控烟宣传（10 分） 4.7 查看资料4.7 至少每年在全体职工中开展 1 次与烟草相关的政策法规、知识和技能方面的健康教育活动（如培训、组织学习或自学等） ，得 2 分；每次活动覆盖率达 80%以上，得 4 分，每降低 5%扣 1 分，扣完 4 分为止；至少每年结合世界无烟日对患者、家属及社区开展 1次主题宣传活动，少 1 次扣 2 分4.8 医院职工了解北京市控烟政策、单位控烟制度，掌握烟草相关知识，并将控烟工作与日常诊疗、教学及管理工作相结合（10 分）4.8 随机询问或问卷调查4.8 抽查 10 名职工，知识平均分 85 分及以上得 10 分，每降低 1 分扣 1 分4.9 医院职

9、工中的吸烟者积极戒烟，任何时间不接受别人敬烟，不向别人敬烟（10 分）4.9 听汇报，询问职工及患者、家属等4.9 吸烟者平均吸烟量逐年下降，得 4 分；职工吸烟率稳中有降，得 3 分；任何时间无接受别人敬烟及向别人敬烟的现象，得 3 分1.1 院内绿化达到黄土不露天（10 分） 1.1 现场查看 1.1 不合格酌情扣分1.医院采取措施确保环境整洁、优美 20 1.2 院内无卫生死角，无安全隐患（10分） 1.2 现场查看 1.2 不合格酌情扣分2.1 办公室、门诊、病房等有暖气、空调等设施，保证室内温度冬季不低于 18，夏季不高于 27（5 分）2.1 现场查看 2.1 温度不合格根据情况扣

10、 1-5 分2.2 厕所清洁，无蚊蝇、无异味，尿池无尿碱（5 分） 2.2 现场查看 2.2 厕所脏乱、有蚊蝇、异味、尿碱酌情扣 1-5 分2.3 门诊区为病人及其家属提供足够的候诊设施（10 分） 2.3 现场查看 2.3 不符合规定的酌情扣 1-9 分2.4 门诊大厅设置咨询台/咨询处，配备导医人员（10 分） 2.4 现场查看2.4 门诊大厅有咨询台/咨询处，得 4 分；有导医人员得 6 分医院物质环境（ 150 分）2.医院为职工和患者提供舒适的工作和就医环境。402.5 有方便残疾人使用的通道、电梯及卫生间（10 分） 2.5 现场查看2.5 有方便残疾人使用的通道、电梯，得 5 分

11、；有方便残疾人使用的卫生间，得 5 分43.1 食堂有卫生许可证（10 分） 3.1 查看卫生许可证 3.1 有且在有效期得 10 分，没有或已过有效期不得分3.2 炊管人员有健康证和培训证，并定期更换（10 分） 3.2 查看两证3.2 齐全得分，每少一证或未按时更换扣 1 分，扣完为止3.3 医院营养师为病人制定营养配餐（10分）3.3 查看营养师证书及食堂食谱 3.3 有营养师得 4 分；有营养餐食谱得 6 分3.4 食堂环境整洁，做到生熟分开，无虫媒、老鼠（10 分） 3.4 现场查看3.4 发现食堂有生熟不分现象，扣 5 分；发现有虫媒、老鼠扣 5 分3.5 炊管人员个人卫生好（头发

12、、指甲、衣帽整洁） （10 分）3.5 现场查看炊管人员的个人卫生状况3.5 每发现 1 人 1 项不合格扣 2 分，扣完为止3.医院食堂符合食品卫生要求 603.6 食堂进货及出售的食品合格（10 分） 3.6 查看操作及库存食品3.6 发现不合格食品，如无生产日期、生产厂家、使用说明或者过期，不得分4.医院商店、小卖部及自动售货机所售食品符合食品卫生要求10 4.医院商店、小卖部及自动售货机所售食品符合食品卫生要求（10 分） 4.现场查看 4. 发现不符合食品卫生要求的食品不得分5.垃圾及废弃物品处理严格遵循国家有关规定205.医院应对每日产生的废弃物（一次性消耗材料、废水等）进行无害化

13、处理（20 分）5.查看垃圾分类清运记录、处理记录 5.不合格酌情扣分1.1 召开全体职工健康促进医院活动的动员或宣传贯彻大会（15 分）1.1 查看资料及现场询问1.1 至少每 2 年召开 1 次全体职工健康促进医院会议，有资料得 5 分；抽查 10 名医院职工，80%及以上人员知道医院正在开展创建健康促进医院活动得 10 分，每降低 10%扣 5 分，扣完 10 分为止医院社会环境（ 200 分）1.医院向全体职工宣传和贯彻开展健康促进医院活动的目的和意义301.2 向全体职工公布医院出台的各项健康促进政策与措施（15 分）1.2 查看资料及现场询问1.2 有主要健康政策（禁止吸烟、定期体

14、检等）的文件，得 5 分；抽查 10 名医院职工，80%及以上人员了解这些健康政策得 10 分，每降低 10%扣 5 分，扣完 10 分为止52.1 医院领导之间、领导与职工之间、职工之间关系和谐（10 分）2.1 听汇报及现场询问2.1 抽查 10 名医院职工，均反映医院人际关系协调得10 分，每少 1 人扣 1 分2.2 医院为职工提供参与医院管理的机会（15 分） 2.2 听汇报、查看资料及现场询问2.2 利用职工大会及职工代表大会等各种形式让职工参与医院管理，有活动资料，得 5 分；资料显示职工意见的反馈情况及职工建议的采纳情况，并与询问 10 名医院职工的情况相符合得 10 分, 每

15、少 1 人扣 1 分2.医院创造一个互相关心、互相信任、和谐友好的环境302.3 医院为各民族的风俗习惯提供方便（5 分）2.3 查看资料及现场询问2.3 医院有保证各民族平等的措施得 5 分，否则酌情扣分3.1 医院领导掌握健康促进及健康促进医院的知识和理念(40 分)3.1 听汇报，领导测评或访谈3.1 汇报体现医院领导对健康促进医院工作认识到位得10 分；对健康促进医院领导小组组长及主要成员共 5人进行测评，平均分在 85 分及以上，得 30 分，每降1 分扣 5 分，扣完 30 分为止3.2 在医院日常工作的决策中,牢固树立“健康第一”的思想，推动健康促进政策的出台(30 分)3.2

16、查看资料及现场询问3.2 在医院领导推动下，出台、完善了健康促进政策得 30 分，否则酌情扣 5-25 分3.医院领导是职工健康行为的榜样 1003.3 在日常工作、生活及医院举办的健康促进活动中为职工树立榜样(30 分) 3.3 查看资料3.3 医院领导日常生活方式健康，并积极参加医院组织的各种活动，有照片等资料得 30 分，否则酌情扣 5-25分4医院为病人提供优质的服务，建立良好的医患关系404.医护人员树立以病人为中心的工作观念，尽力满足病人的各种需求，推行与病人共担利益和风险的“互惠性”医患关系模式4.随机询问 10 名门诊或住院病人及家属4.80%及以上病人及家属对医院提供的服务表

17、示满意得40 分, 每降低 10%扣 5 分，扣完为止1.1 健康教育专职人员每年至少参加 2 次区级及以上专业机构组织的知识更新培训或经验交流活动（15 分）1.1 查看资料1.1 资料齐全（包括培训笔记、培训资料或活动记录等）得 15 分，不全的酌情扣 5-12 分1.2 健康教育兼职人员每年至少参加 2 次院级及以上的知识更新培训或者经验交流活动（10 分）1.2 查看资料及现场询问1.2 资料齐全（包括培训笔记、培训资料或活动记录等），并与询问情况相符，得 10 分，否则酌情扣 2-10 分个人健康技能（ 250 分）1.健康教育专职人员不断提高工作能力 401.3 健康教育专职人员通

18、过各种形式指导全院职工开展健康教育工作（15 分）1.3 查看资料及现场询问1.3 询问情况与查看材料都表明健康教育专职人员起到了指导作用得 15 分62.1 医院至少每 2 年对全体职工进行 1 次健康促进及健康促进医院理论知识的培训（20 分）2.1 查看资料及现场询问2.1 抽查 10 名医院职工，健康促进医院相关知识平均分 85 分及以上，得 20 分，每降低 1 分扣 1 分2.医院有计划地对职工进行健康教育知识和技能培训602.2 医院至少每年为医务人员举办 1 次健康教育与健康促进相关理论与技能的培训，并纳入学分管理（40 分）2.2 查看资料及现场询问2.2 培训资料齐全（内容

19、、课件、签到及照片等影像资料）得 10 分，缺少相关资料酌情扣 1-9 分；继续教育项目课表中有相关内容， 并与随机抽查 10 名医生学分记录的情况吻合，得 10 分，否则按比例扣分；抽查10 名医务人员，相关知识平均分 85 分及以上，得 20分，每降低 1 分扣 1 分3.1 医院利用各种途径向病人传播健康知识，有固定的宣传阵地。包括电子显示屏幕、宣传板、宣传栏等；内容不科学或宣传载体污损须立即更换（50 分）3.1 查看现场及小样 3.1 有固定的健康教育宣传阵地得 30 分；宣传载体干净整洁、内容科学合理得 20 分3.2 门诊大厅和病房应备有多种健康知识宣传品，供患者免费阅读（至少

20、5 种）（10 分）3.2 查看现场 3.2 有 5 种免费宣传品得 10 分，每少 1 种扣 2 分3.3 三 级 医 院 利 用 医 技 力 量 定 期 开 展 疾 病及 相 关 行 为 危 险 因 素 的 健 康 教 育 大 课 堂 等各 类 科 普 宣 传 活 动 ， 至 少 40 次 /年 ， 向 病人 、 家 属 及 医 院 所 在 社 区 居 民 开 放 （ 40 分 ）3.3 查看资料及现场询问3.3 三级医院有健康教育大课堂等活动的时间进度表、讲义、活动照片等相关资料，且次数足够，得 40 分，每少 1 次扣 1 分，扣完为止对 门 诊 患 者 进 行 与 其 疾 病 相 关

21、 的 健 康 教育 （ 包 括 疾 病 危 险 因 素 及 预 防 措 施 、 疾 病症 状 体 征 并 发 症 以 及 用 药 教 育 等 ）（ 10 分 ）询问 10 位门诊患者，医生对其进行健康教育的内容符合要求比例在 90%及以上者，得 25 分，每降低 10%扣 5 分，扣完为止在患者住院期间至少对其进行 30 分钟与其疾病相关的健康教育（包括入院教育、介绍疾病临床表现及并发症、介绍疾病危险因素及预防措施、用药教育等）（20 分）查看 5 位住院患者的健康教育记录，并询问 5 位住院患者，医护人员是否对其进行过与其疾病相关的健康教育，时间和内容符合要求，符合比例在 90%及以上者，得

22、 20 分，每降低 10%扣 5 分，扣完 20 分为止3.医院利用多种途径，为患者、家属及社区居民提供健康知识、技能培训，提高患者、家属及社区居民的防病能力150每 年 在 市 级 及 以 上 报 刊 杂 志 或 者 电 视 、广 播 中 发 表 科 普 文 章 或 参 与 节 目 20 篇 次 （ 10分 ）数量不足 20 篇次的，每少 1 篇次扣 0.5 分7组建院级健康科普讲师团，并接受市、区健康教育所管理，配合市、区开展科普宣传活动（10 分）有 院 级 健 康 科 普 讲 师 团 名 单 ， 得 2 分 ； 有 参 加 科 普 活 动统 计 表 ， 得 4 分 ； 接 受 市 、

23、区 健 康 教 育 所 管 理 ， 并 配 合 市 、区 开 展 科 普 宣 传 活 动 ， 得 4 分3.3 二级医院须对门诊患者进行至少 5 分钟的与其疾病相关的健康教育（包括疾病危险因素及预防措施、疾病症状体征并发症以及用药教育等） （25 分）3.3 查看资料及现场询问3.3 二级医院询问 10 位门诊患者，医生对其进行健康教育的时间和内容，符合要求比例在 90%及以上者，得25 分，每降低 10%扣 5 分，扣完为止在患者住院期间至少对其进行 30 分钟与其疾病相关的健康教育（包括入院教育、介绍疾病临床表现及并发症、介绍疾病危险因素及预防措施、用药教育等）（25 分）查看 5 位住院

24、患者的健康教育记录，并询问 5 位住院患者，医护人员是否对其进行过与其疾病相关的健康教育，时间和内容符合要求，符合比例在 90%及以上者，得 25 分，每降低 10%扣 5 分，扣完 25 分为止每 年 在 区 级 及 以 上 报 刊 杂 志 或 者 电 视 、广 播 中 发 表 科 普 文 章 或 参 与 节 目 10 篇 次 （ 10分 ）数量不足 10 篇次的，每少 1 篇次扣 1 分在所辖社区开展健康教育活动，至少1 次/月（20 分）每年开展社区健康教育活动 12 次，得 20 分，每少1 次扣 2 分，扣完为止组建院级健康科普讲师团，并接受市、区健康教育所管理，配合市、区开展科普宣

25、传活动（10 分）有院级健康科普讲师团名单，得 2 分；有参加科普活动统计表，得 4 分；接受市、区健康教育所管理，并配合市、区开展科普宣传活动，得 4 分3.3 一级医院对社区居民进行健康管理（30 分）3.3 查看资料及现场询问3.3 一级医院对建立档案的居民及家庭进行分类管理，得 30 分 门诊诊疗须对患者进行至少 10 分钟的与其疾病相关的健康教育（包括疾病危险因素及预防措施、疾病临床表现及并发症、用药教育等） （30 分）查看门诊患者的健康教育记录，并询问 10 位门诊患者，医生对患者进行健康教育的时间和内容符合要求，比例在 90%及以上者，得 30 分，每降低 10%扣 5 分，扣

26、完为止开展社区健康教育活动，至少 1 次/月（30 分）每年开展社区健康教育活动 12 次，得 30 分，每少1 次扣 2 分，扣完为止81.医院每 2 年对全体职工进行 1 次预防性体检，分析体检结果并进行反馈，掌握职工中存在的主要健康问题及其行为危险因素的流行水平，并采取干预措施（50 分）1.查看资料及现场询问1.有体检制度且执行，得 10 分；最近 1 次体检有分析结果，并让院领导了解，得 20 分；针对存在的主要健康问题开展干预活动，得 20 分2.根据职工的年龄及暴露的职业危害情况增加体检项目和体检次数，并对职业暴露采取有效的防护措施（20 分）2.查看资料及现场询问2.有相关制度

27、且执行，得 5 分；有相关体检记录得 5分；对职业暴露采取有效的防护措施，得 10 分3.根据职工的健康状况，医院至少每年有计划地组织 2 次健康促进活动（10 分）3.查看活动计划及活动记录等相关资料3.无活动记录不得分，活动次数不足，每少 1 次扣 2分卫生保健服务（ 100 分）医院为职工提供基本的卫生保健服务，不断提高职工的身心健康水平1004.医院采取各种措施，加强职工健康教育工作，提高职工常见传染病和慢性病相关知识知晓率、健康行为形成率，降低高危人群比例（20 分）4.查看资料及现场询问4.有高危人群统计资料，得 5 分；资料显示高危人群比例稳中有降，得 5 分抽查 10 名医院职

28、工，健康知识平均分 85 分及以上，得 10 分，每降低 1 分扣 1 分9说明：一、根据 2006-2008 年“以医务人员控烟为切入点发展健康促进医院项目”的经验，以及当前医院健康教育与健康促进的发展情况，在北京市健康促进医院工作考核标准（试行） 的基础上进行修改，制定本标准，用于考核健康促进医院工作。二、本标准制定依据是中华人民共和国执业医师法 、 医院分级管理标准 、 全国健康教育与健康促进工作规划纲要（2005-2010 年） 。三、健康促进医院工作涵盖医院健康促进工作组织机构及政策实施、医院物质环境、医院社会环境、个人健康技能、卫生保健服务五大部分，共计 1000 分，根据各部分在健康促进医院活动中的内容不同，分值有所侧重。四、社区卫生服务中心、卫生院参照一级医院标准执行。五、健康促进医院的争创年限至少为两年。六、健康促进医院达标要求：1、依照本考核标准总分在 900 分以上、各部分得分不低于本部分分值的 85%；2、在创建期间未出现下列情况之一者，可获得“北京市健康促进医院”荣誉称号。（1）发生重大医疗责任事故；（2）发生严重院内感染事件；（3）发生食物中毒和饮用水污染事故；10（4）由于管理不善，导致医护人员在工作期间发生伤亡。