代谢性骨病的治疗原则.DOC

1、1第三节 代谢性骨病的治疗原则根据病因和病理生理变化，各种代谢骨病的具体诊断方法和程序各异，但基本方法和原则程序是相同的。本章主要介绍常见代谢性骨病诊断的方法、原则与程序，同时对各种检测技术的诊断价值和临床意义进行循证比较。在诊断程序方面主要介绍骨密度异常、高钙血症和低钙血症的临床鉴别诊断步骤。应注意，这些均不是固定不变的，遇到具体病人时，应根据需要和可能，在循证诊断（evidence-based diagnosis）原则指导下，因人因地制宜，灵活应用。近年来在代谢性骨病的诊断方面有了很大进步。新的实验技术和特殊检查为代谢性骨病的临床早期诊断和病因鉴别提供了较特异而敏感的依据。但是，和其他疾病

2、一样，代谢性骨病诊断的基础和关键首先是要收集完整而有价值的病史资料，通过体格检查发现阳性体征并确定有意义的阴性体征。如诊断仍有困难，应根据需要和可能，选择必要的实验室检查或特殊检查，以便早期明确诊断。【病史和症状诊断】一、病史采集现病史时，一般资料要详细。幼小儿童的年龄要注明出生月份（计算骨龄和评价发育）和出生时体重。要特别了解有无骨痛、骨畸形和活动受限；有无手足搐搦、精神失常或失眠；有无多尿、口渴、夜尿增多、尿痛、血尿、腰痛等。体重有无改变及变化的特点。例如，在临床上，医师很难对主诉为下背痛的病人作出明确的病因诊断，文献中也提出过不少的鉴别诊断方法和鉴别指南，虽然都可应用，但实用价值如何，有

3、待进一步验证。Dudler 等总结大量的经验和文献资料，指出避免漏诊、误诊和提高早期确诊率的关键仍在详尽的病史询问和细致的体格检查，这是最可靠、最基础和最经济的诊断方法。不管科技如何发达，任何先进设备和计算机都无法代替它们 1。在老年人中，慢性“不明原因性疼痛”的主要病因为骨关节病、OP 症、神经病变和肿瘤 2，老年人长期疼痛要特别警惕代谢性骨病、糖尿病和肿瘤的可能。在既往史中，要注意了解有无长期消化道症状，如腹泻、便秘、食欲不振、偏食；有无神经精神失常、不能行走或负重，身材变短，自发性骨折或反复骨折史。既往 X 线检查是否发现过肾结石，异位钙化灶，是否有长期卧床史等。对有手足搐搦，肝、胆、肠

4、重大手术史者要详细了解其原因和后遗症等。要特别注意询问有无甲亢、肢端肥大症、糖尿病、肾上腺疾病、性腺疾病及其他长期、重大、慢性疾病等病史。由于环境因素对骨代谢有明显影响，病史中要尽量收集饮食习惯、烟酒嗜好，生活和工作环境等有意义的资料，了解有无氟骨症流行及其他重金属接触史等；有无长期服药史，重点了解有无服用抗惊厥药、抗癫痫药、利尿剂、锂盐、铝盐、氟制剂及肾上腺皮质激素、甲状腺激素、雌激素和避孕药物史，因为这些药物可直接干扰骨的代谢，不少药物还对胎儿或哺乳期婴幼儿的骨发育有影响，导致各种骨骼病变。有不少继发性代谢性骨病仅凭确2切的病史（如氟骨症和糖皮质激素所致 OP 症等）即可基本明确诊断。对女

5、性来说，要查明月经初潮年龄，行经期、月经周期和量，绝经年龄和已绝经时间。了解生育情况，有无流产、早产，并记录计划生育情况，妊娠次数及产次等。过早绝经者，多产妇、无产妇及月经稀少者均为 OP 的高危因素。许多代谢性骨病为遗传性疾病，因而要仔细询问家族一级亲属中及相关成员中的类似疾病史，尤其要查询有无骨折、骨痛、早年驼背或其他骨骼畸形等病史。遗传学家系调查是诊断遗传性代谢性骨病或体质性骨病的基本依据，必须详尽、准确。二、症状诊断 身材过高和矮小 身高是判断体格发育的重要指标之一，身高反映人体纵向发育（主要是骨骼的纵向生长） 。身高是指从头顶到足底的长度，随着年龄的增大，身躯也随之长高。发育成熟后，

6、由于长骨骨骺融合，身材即不再长高。影响身高发育的因素有遗传、种族、激素（GH、甲状腺素、性激素，IGF-1 等） 、营养状态、社会环境和躯体疾病等。人体身高的生长可分为两个阶段：青春期前和青春发育期。青春期前的身高随年龄增大而增长，1 岁以后，每年呈匀速增长，年身高增长约 5cm，1 岁时的身高平均约 80cm。据此青春期的儿童和少年，每岁身高可由下列公式计算：身高（cm）= 80 +（年龄5） 。在此时期，影响身高增长的激素有 GHRH、GH、IGF-1、甲状腺激素和胰岛素。这些激素分泌增多，特别是 GH 过多则使身高过长；相反，这些激素分泌减少，则使身高生长减慢，如不及时治疗则导致矮小症。

7、人体格发育在青春发育期增长很快，此期促使身高快速增长的主要激素是性激素和 GH。儿童及少年评判其身高是否发育过快或缓慢，应与同年龄、同性别的正常儿童平均身高值来衡量。身高大于同年龄、同性别的正常儿童或少年平均身高加 2 个标准差者为身高过长；反之则身高增长过慢 2。引起儿童和少年期身高生长过快的内分泌疾病有由 GH 分泌过多的巨人症和性早熟（真性与假性） ，后者在儿童和少年期，身高可超过同年龄、同性别平均身高的 2 个标准差，但由于性激素分泌过多而使骨骺过早融合，故最终身高矮于正常成年人的平均身高。成年期 GH 分泌过多时，由于骨骺已经融合，骨骼只能横向生长，故引起肢端肥大症而身高无变化。引起

8、身高生长过慢和矮小的内分泌疾病主要有 GHRH、GH 释放激素受体基因突变、GH 缺乏、GH 不敏感综合征、IGF-1 缺乏、无睾症、Turner 综合征、肥胖性生殖无能症、单一性促性腺激素缺乏症等。在代谢性骨病中，引起矮小的疾病主要有成骨不全、软骨发育不良症、变形性骨炎、多发性骨纤维结构不良症、磷酸酶病、致密性骨发育不全综合征及各种遗传性体质性骨病 3，详见第 5 篇各章节。（二）肥胖与消瘦 肥胖与消瘦主要反映体重的变化。肥胖者体重超过标准体重的20%以上。但在特殊人群中，体重超重不一定是肥胖，如举重和健美操运动员，体重虽超重，但不是肥胖，而是肌肉发达。体重低于同年龄、同性别正常人平均标准体

9、重 20%者为消瘦。体重受诸多因素的影响，如遗传因素、神经精神因素、躯体疾病、营养、经济状况3和许多激素，后者包括 GH、甲状腺激素、胰岛素、瘦素（ leptin） 、糖皮质激素、儿茶酚胺和性激素等。作用于下丘脑食欲中枢的激素和神经递质对体重也有重要的影响，如食欲素（orexin ）和神经肽 Y（neuropeptide Y）等。发生肥胖的常见代谢性骨病和内分泌疾病有下丘脑疾病（下丘脑性肥胖） 、Cushing 综合征、胰岛素瘤、 T2DM、性腺功能减低症、甲状腺功能减低症、糖原累积病、多囊卵巢综合征、代谢综合征（X 综合征）等。引起消瘦的常见代谢性骨病和内分泌疾病主要有甲状腺功能亢进症，1

10、型与 T2DM（体重减轻较快） 、肾上腺皮质功能减低症、Sheehan 病、嗜铬细胞瘤、内分泌腺的恶性肿瘤、神经性厌食、胰性霍乱（血管活性肠肽瘤）等。不论是何种原因所致的消瘦或营养不良症均伴有骨量下降和峰值骨量（PBM）减少，至成年与老年期后易发生 OP 性骨折。（三）多饮与多尿 多饮与多尿是代谢性骨病中较常见的症状。在下丘脑有口渴调节中枢，主要受血浆渗透压的调节。血浆渗透压升高则引起口渴而多饮，多饮引起多尿。肾脏水和电解质或其他血液成分滤过增多而肾小管又不能重吸收致使尿中溶质排出增加而引起尿量增多。尿排出水份增多，使血浆渗透压升高，从而引起多饮。多饮多尿症状较突出的主要有糖尿病、甲旁亢、肾小

11、管性酸中毒和肾性骨营养不良症等疾病。（四）高血压、低血钾 以这一主诉的代谢性骨病少见，主要见于 Cushing 综合征所致的 OP 症 5。（五）皮肤色素沉着和脱失 皮肤色素沉着可遍及全身，也可为局部。根据沉着色素的性质有黑色素、胡萝卜素和含铁血黄素，其中以黑色素沉着最为常见。与黑色素沉着有关的激素有促肾上腺皮质激素、雄激素和孕激素。前者是由于其分子结构中含有黑色素细胞刺激素；后者可能与刺激黑色素细胞作用有关。引起全身性黑色素沉着增加的特点即全身皮肤黑色素加深，特别是正常黑色素沉着明显的部位，如乳晕、脐孔、会阴肛门区及掌纹，平常易磨擦的部位黑色素沉着也更明显，但色深色浅连接处的皮肤无截然分界；

12、其他无色素加深处也有黑色素沉着，如唇、口腔粘膜、牙龈和疤痕处。全身性黑色素沉着增加的继发性代谢性骨病有原发性肾上腺皮质功能减退症、Nelson 综合征、先天性肾上腺皮质增生、异位 ACTH 综合征、 ACTH 依赖性 Cushing 病；引起局部黑色素加深的主要是McCune-Albright 综合征 4，6 （皮肤有散在咖啡色斑，又名多发性骨性纤维增生不良症） ，详见第 5 篇第 6 章。后者咖啡色斑大小、形状不等，分布于颈、腰背、大腿及头部，与女性黄褐斑类似，表面呈褐黄色。（六）多毛与毛发脱落 毛发有两种：毳毛和终毛。前者为无色素的毛，纤细较短；后者为成熟的毛，有色素、粗而长。根据毛发依赖

13、于雄激素程度的不同，毛发又可分为性毛、非性毛和两性毛。性毛与雄激素关系最密切，只有雄激素存在时才有，女性一般正常情况不生长性毛。性毛包括耻骨上、下、腹正中、及大腿靠阴唇外侧、鼻毛、耳毛及鬓际（两鬓） ；非性毛指头发、眉毛、睫毛、前臂和小腿毛；两性毛包括阴毛的下三角区、腋毛和唇毛。多毛症主要发生于女性，正常女性上唇两外侧可有色浅、短、少许小胡，下腹正4中、乳晕也可有少数终毛，如果比较明显，加上前臂和小腿终毛较长，则为多毛症。多毛与遗传、种族、雄激素有关。在引起多毛的内分泌疾病中，多囊卵巢综合征，先天性肾上腺皮质增生（11 和 21 羟化酶缺陷） 、Cushing 病、卵巢产雄激素肿瘤、儿童甲状腺

14、功能减低症（多在背部，病因不明） 、特发性多毛和药物引起的多毛（如苯妥英钠，丹那唑、环孢霉素等） 7，但这些疾病多无或仅有轻度的骨代谢异常。引起毛发脱落的病因很多，如皮肤病的脂溢性皮炎、斑秃、全秃等，影响毛发脱落的激素为肾上腺皮质和卵巢合成的雄激素。雄激素合成或分泌减少，则可使毛发脱落（包括性毛、非性毛和两性毛） 。各种原因引起的睾丸功能减低症和（或）肾上腺皮质和卵巢功能减低症等。由于性激素与骨代谢的关系十分密切，所以凡遇有毛发脱落的患者均要想到继发性代谢性骨病可能。（八）男性乳腺发育 正常新生儿、男性青春发育期及老年人均可有乳腺发育，但均为轻度，且为暂时性，可自行消退，属生理性。青春发育期后

15、男性或青春期前的男孩如出现乳腺发育则属病理性。引起病理性男性乳腺发育的疾病有内分泌与非内分泌疾病两大类，前者见于 Klinefelter 综合征、完全性睾丸女性化，睾丸产雌激素肿瘤、真两性畸形、甲状腺功能亢进症、先天性肾上腺皮质增生等；这些内分泌疾病往往均伴有程度不一的骨代谢异常。（九）溢乳和闭经 在女性中溢乳伴闭经也是较为常见的主诉，临床上称闭经-溢乳综合征。虽然此综合征多见于产妇，但未婚女性也可发生。溢乳和闭经虽常同时存在，但也可只有溢乳而无闭经，或只有月经周期不规则或经量减少，取决于血清泌乳素水平的高低。有溢乳症的男女常伴不育症。此综合征的发生与垂体泌乳素分泌增多有关。引起泌乳素分泌增多

16、的原因有生理性、病理性和功能性。病理性溢乳和（或）闭经包括垂体泌乳素瘤，药物和特发性三类。在内分泌疾病中常见的泌乳素分泌增多的疾病有：泌乳素瘤（血清泌乳素水平常在 200g/L 以上） 、下丘脑- 垂体其他肿瘤、垂体柄受压或断裂而使垂体门静脉血流被阻断和甲状腺功能减低。临床遇此综合征时，必须对病因进行分析 9。（十）骨痛与自发性骨折 骨痛常为代谢性骨病的常见症状。在代谢性骨病中以女性绝经后 OP 最为常见，严重者常发生自发性骨折，或轻微外伤即引起骨折。骨折后由于局部出血水肿压迫神经、或神经受牵扯和局部肌肉痉挛可引起局部疼痛，但没有骨折的 OP者也可有骨骼疼痛，可能与骨小梁断裂有关。但个人对疼痛

17、的敏感性不同，故疼痛的程度个体间有很大差异。除女性绝经后 OP 外，其他类型的 OP 症和大部分骨退行性变、骨肿瘤、骨骼的病理性骨折等均可出现类似的骨痛、自发性骨折，或轻微撞伤、跌倒后的骨折，应注意鉴别，详见本篇第 2 章和第 3 章。佝偻病以骨的畸形和假性骨折为特征，易发现骨盆畸形、四肢长骨畸形及头颅畸形。方颅、 “O”形腿、 “X”形腿为其特点。假性骨折（Looser 线） ，多见于耻骨支、坐骨支、肋骨、肩胛骨外侧缘、髂骨翼、股骨上 1/3 和腓骨近 1/3 端。Looser 线呈条带状，透明，易与一般的骨折鉴别，详见第 3 篇第 1 章及第 4 篇5第 10 章。McCune-Albri

18、ght 综合征的骨痛为局限性，常有神经压迫症状，累及颅骨和面骨时，畸形很明显，皮肤常有 Caf-au-lait 色素班。X 线上主要表现为骨纤维结构不良症，可呈囊性，毛玻璃状，丝瓜筋样或虫蚀样改变，详见第 5 篇第 6 章。变形性骨炎亦为局灶性骨痛，呈钝痛、烧灼样痛或放射样痛，局部的温度升高，脊柱受累时常伴有神经压迫刺激症状，甚者出现下肢麻木或瘫痪。X 线上的早期表现为溶骨性病变，病灶界限清楚。病灶内呈海绵状改变，结构紊乱。慢性期主要表现为骨硬化，局部的骨皮质增厚，伴骨小梁粗大。长骨受累时常出现弓形畸形，详见第 5 篇第 4 章。成骨不全的特点是骨脆性增加和骨量下降。累及关节时，可出现髋臼和股

19、骨头移位，关节部位的骨端粗大、骨骺内钙化点及假关节形成，长骨受累时出现反复发作性多发性骨折，伴骨痂形成和骨畸形。成骨不全病人的骨痛和骨畸形亦较突出，但常伴蓝色巩膜、牙齿发育不良，具有一定的鉴别诊断意义，详见第 5 篇第 2 章。石骨病的骨痛一般不明显，但往往伴有明显的贫血、出血、发育障碍、反复感染、肝脏肿大。X 线上的表现为骨皮质增厚，骨小梁消失，BMD 增高及骨髓腔狭窄或消失。（十一）骨畸形 骨骼畸形是代谢性骨病的常见表现。骨骼畸形可分为先天性和后天性两类。先天性骨发育障碍引起各种骨骼畸形主要见于染色体畸变（如 21-三体综合征、22q11 缺失综合征、Turner 综合征、Klinefel

20、ter 综合征等）和骨骼系统的发育障碍性疾病，其中以体质性骨病（如骨骺发育异常、脊柱-骨骺发育异常、干骺异常、脊柱干骺异常、骨干异常、短肢畸形、肢体过长畸形、粘多糖病、糖脂病等）为突出，详见第 5 篇第 14 章。后天性骨骺畸形主要是各种代谢性骨病发育的后果，有些是反复性骨折-愈合- 再骨折的结果。充分认识各种代谢性骨病骨骼畸形的特点，有助于疾病的早期诊断和鉴别诊断。【物理诊断】一、一般检查主要包括年龄与身高的比例、上部量和下部量比例、臂长与身高比例等，并测量身长、臂长和坐高。先天性骨发育障碍、软骨发育不良症、遗传性代谢性骨病患者常出现身体上、下部量比例失调、矮小和各种畸形。在发育方面，要重点

21、检查骨的发育情况，有无骨发育缺陷、畸形、有无特殊体型、特殊面容，有无指甲脆裂、眉毛脱落和皮肤异常等。检查患者有无被动或强迫体位，有无特殊步态，有无跛行、行走时身体摇摆等体征。二、系统检查检查有无头颅畸形，如下颌前突、倒三角形面容、膜样颅骨、方颅、角颅、局部隆起等。头部畸形常提示患者有遗传性代谢性骨病或其他遗传性代谢性疾病。有无囟门闭合延迟、头后枕部毛发脱落及口腔牙齿、牙龈情况。检查时注意牙齿是否呈黄褐色（斑釉牙） ，有无口腔念珠菌感染，有无传导性耳聋及听力下降和平衡失调。重点检查有无蓝色巩膜、白内障、视乳头水肿、假性脑瘤表现、有无突眼、复视、眼肌瘫痪等。6要检查两侧对称度，有无颈蹼、颈过短、颈

22、部淋巴结肿大。颈部有无活动受限。检查胸部时，胸廓前后径及左右径比例，胸廓上下部长度，有无胸骨突出，有无鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟（Harrison 沟）或漏斗胸，有无胸椎畸形、肋间隙宽度及对称度变化等。有无肋骨骨折或其他病变。乳腺有无肿块，有无邻近淋巴结肿大。除按常规检查腹部外，要重点了解有无脐疝、腹部肿块及肝脾肿大。脊柱及四肢是体格检查的重点部位。应重点了解有无脊柱畸形、压痛、叩击痛，有无活动受限及骨折。四肢有无畸形、有无指（趾）粗短、关节畸形，有无骨折、局部肿胀、压痛，有无“X”形或“O”形腿，有无肢端肥大、杵状指（趾）等。三、骨骼体格检查骨骼体格检查应按要求的步骤，对骨骼系统进行既全面又有

23、重点的检查。诊查时要特别注意三点：充分暴露检查部位；左右或上下进行对比；检查内容应包括形态、功能、疼痛及其他特殊检查。（一）脊柱检查 首先从整体观察脊柱的生理弯曲和生理弧度是否有异常，检查棘突是否在同一直线上，两侧肩胛下角连线与两侧髂嵴连线是否平行，两侧肩胛中线是否对称，骶骨中线是否在枕骨结节与地面的垂直线上。如发现有脊柱侧弯，应了解哪一部分为原发性侧弯（通常为侧凸最大部分） 。检查脊柱疼痛时，应确定肩胛的压痛点，如无固定的压痛点，要同时检查脊柱两侧的腰大肌和肾区压痛点。（二）颈部检查 首先要注意观察颜面、头部的发育和对称性，注意有无颈椎前凸消失，后凸畸形，有无短颈或颈蹼等，颈椎的向前、向后和

24、左右活动是否受限。短颈患者提示颅底凹陷症、颈椎畸形、先天性颈椎发育障碍、Turner 综合征或假性甲旁减可能。斜颈多见于胸锁乳突肌挛缩或严重的颈椎病。颈部的功能检查主要包括颈项前屈、后伸、旋转、侧屈等试验。颈部的疼痛检查要了解压痛点部位和性质、颈椎病检查常伴第 57 颈椎棘突旁压痛。脊神经受累时，压痛点多位于下颈椎的横突、肩胛骨内侧及第 1、2 颈椎旁等处。必要时可行颈部的前屈旋颈试验（Fenz 征） 、椎间孔分离试验（引颈试验） 、椎间孔挤压试验、颈脊神经根张力试验（Eaten征）等协助病因和病变部位的鉴别。（三）胸椎检查 首先观察有无侧凸、后凸及畸形。由于胸椎的活动度很小，一般检查难以发现

25、异常，必要时可用棘突间的宽度来判断。检查胸椎压痛时，先令患者双手抱肩，使两侧的肩胛骨尽量分开，然后再由上至下逐个检查棘突。怀疑胸椎活动受限时，可进行拾物试验。如患者不能伸膝弯腰，而只能取蹲位拾物时即为阳性。（四）腰椎与腰骶椎检查 重点观察有无脊柱侧弯，腰前凸是否加大、变平或出现后凸。分别采取走、立、坐、卧位时，有无姿势改变。检查整个腰骶段有无包块、窦道、脓肿、压痛点及畸形。必要时还应检查椎旁、腰大肌、髂窝、腹股沟内侧等部位。腰椎的功能检查主要通过前屈、后伸、侧屈、旋转等试验来确定。腰椎是 OP 脊椎压7缩性骨折和转移性骨肿瘤的好发部位，要仔细检查骶棘肌外缘、骶棘肌旁、棘突上、棘间和腰椎椎突等处

26、是否有固定压痛点。腰椎的特殊检查很多，主要包括 Thomas 征、超伸展试验、直腿抬高试验、Laseque 征、鞠躬试验、股神经牵拉试验等。通过这些试验可初步鉴别功能障碍的部位及病因。例如，Thomas 征阳性见于腰椎疾病和髋关节疾病，直腿抬高试验阳性主要见于腰椎间盘突出症，而鞠躬试验阳性提示坐骨神经受压迫。（五）髋关节检查 通过姿势和步态了解有无畸形。例如，先天性髋关节脱位者的臀部后凸，行走时呈鸭步；股骨颈骨折者的患肢外旋。发现腹股沟中点或臀部压痛常提示存在髋关节病变，髋关节旋转时出现疼痛常表示关节或周围有病变。四、代谢性骨病的常用临床诊断试验 8以下所列为代谢性骨病临床诊断时的常用试验。这

27、些试验或体征可为疾病的诊断提供重要依据，如发现患者存在“O ”形腿或“X ”形腿，提示患者可能有较重较长期的 VD 缺乏症。当然，VD 缺乏的病因诊断必须参考病史、体查及必要的实验室检查与特殊检查资料，有时还必须依赖于疾病基因分析，才能最后明确诊断。在分析结果时，要注意这些常用试验与体征也存在两个方面的缺陷。一是特异性较差，一种体征或试验结果可见于多种疾病中甚至正常人中。例如，Chvostek 征和 Trousseau 征既可见于低钙血症患者，亦可见于低镁血症、代谢性碱中毒甚至新生儿。二是它们的敏感性不高，一般均不是疾病的早期表现，例如，骨指数异常，多表示脊椎已有严重 OP 症，脊椎的压缩性骨

28、折已相当明显，而此时的脊椎 BMD 多已下降了 50%以上。骨发育不良主要有假性软骨发育不良（pseudoachondroplasia）和多发性骨干骺发育不良（multiple epiphyseal dysplasia） ，它们在遗传病因上和临床表现上都是不均一的，轻者仅有关节僵直和疼痛，检查可发现骨骺的矿化延迟，重者除身材矮小，下肢畸形外，还可出现关节韧带松驰和劳动能力丧失。（一） “O”形腿 立位，两足跟靠拢，两膝关节间相距 3cm 以下者为轻度，36cm为中度，6cm 以上者为重度。此外，股骨颈、股骨及小腿的弯曲致军刀腿或马蹄内翻等与“O”形腿有同样的临床意义。（二） “X”形腿 两膝关

29、节靠拢，测量两踝间距离，3cm 以下为轻度，36cm 为中度，6cm 以上为重度。（三）指端粗厚（digitus gross-thickness） 又称“甲亢性肢端病” ，可见于部分甲亢病人。观察病人指（趾）端，见其指（趾）端软组织肿胀，皮肤粗糙、增厚、末端指（趾）骨肥大呈杵状，指（趾）甲的游离边缘和甲床部分分离。（四）Erb 征 I 为肢端肥大症体征之一。取坐位或仰卧位，检查者以间接叩诊法叩击胸骨柄，若出现浊音即为阳性。本征由于胸骨柄肥大和纵隔内器官肥大所致。（五）Erb 征 用小于 6 mA 阴极电流可诱发运动神经反应者为阳性，其临床意义同欧勃征 I。（六）圆柱状指（cylindrical

30、 finger） 观察病人双手十指，细长呈圆柱状，拇指8尖端变钝，手掌变短，即为圆柱状指。此外，可有前额突出、颜面扁平，鼻梁低凹，眼距增宽，眼眦异位，两侧胫骨、肘部或臂部脱位，口腔有腭裂或出现小颌畸形，此征见于腭裂先天性脱位综合征。（七）掌骨征 手握拳，观察掌关节远端。正常人由于第 4 第 5 掌骨较短，可见该两掌骨远端处不呈关节结节而呈凹陷。另一检查方法是将掌指关节屈曲，第 4 与第 5 掌骨远端连线延长应超过第 3 掌骨远端，即与中指不相交。如第 4 掌骨较短则上述连线与第 3掌骨相交，即为阳性。见于假性甲旁减型或其他骨畸形、短指、桡骨弯曲及个别正常人。（八）坐高（sitting heig

31、ht） 3 岁以下儿童测量顶臀长， 3 岁以上者应用坐高计测量。新生儿坐高为身长的 70%，2 岁时为 60%，10 岁时为 52%，坐高明显超过身长的一半为婴儿型身材，坐高为身长的一半左右为成人型身材。（九）Schultz 征 伸舌，以手指轻叩舌面，出现舌面下凹为阳性，见于低钙血症和低镁血症。（十）Quant 征 头部呈 T 字形凹陷，由于额骨和顶骨隆起、颅缝凹陷所致，见于小儿佝偻病。（十一）Trousseau 征 亦称缺钙束臂试验。用血压计袖带包裹上臂，充气加压至桡动脉搏动声消失并维持 3min, 如出现手搐搦发作，腕关节屈曲，掌指关节半屈曲，并拢内收，指关节伸直，拇指对掌，即为阳性，见于

32、低钙血症、低镁血症、碱中毒等。（十二）Chvostek-Weiss 征 亦称面神经征。以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼脸及口角抽动为阳性，见于各种原因所致的低钙血症、低镁血症、碱中毒等。但阴性并不能排除低钙血症的诊断。部分新生儿亦可为阳性。（十三）矮小（dwarfism ） 指身材低于标准身长 3 个标准差以上，或低于标准身长的 30%以上者。见于体质性生长发育迟缓、家族性矮小体型及某些体质性骨病、营养不良、慢性疾病、内分泌疾病、骨代谢疾病等。在代谢性骨病中常见的病因有软骨发育不良综合征、假性软骨发育不良症、假性甲旁低、假假性甲旁低、性腺功能不全性骨病、GH 缺乏或 GH 抵抗性

33、矮小症、体质性骨病、Robinow 综合征等。先天性甲减、克汀病、IGF-1 缺乏症、3M 综合征、Silver-Russell 综合征、Cushing 综合征、性早熟、泌乳素瘤等。（十四）助产士手（obstetrician hand） 又称“圆锥形手 ”。在无促发因素干预时，自发性腕及掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，手外形呈圆锥状，见于手足搐搦症。（十五）抓物样手（grasping hand） 手掌肥厚、手指短，呈半屈状不能伸直，可伴有骨骼畸形和特殊面容，见于粘多糖症。（十六）佝偻病手镯（rachitic wirstlet） 腕部呈钝圆形环状隆起，足踝关节处亦可有类似改变。见于佝偻病或

34、成骨不全。9（十七）骨性狮面（leontiasic assium） 端坐位，诊视头面部，颅骨增大呈球形，颧弓高耸，眶缘突出明显，如狮面。见于变形性骨炎、骨软化症、骨纤维性异常增殖症等。本征亦见于晚期麻风病人。（十八）眉间高耸征 眉间区高于正常为阳性。 见于引起骨性狮面的疾病、肢端肥大症、佝偻病、地中海贫血、脑膜膨出症、脑积水及麻风等。（十九）前臂直尺试验 嘱病人取端坐位，检查患侧上肢。检查者用一直尺紧贴小指的尺侧和肱骨内上踝，若尺骨茎突与直尺接触即为阳性，提示为科雷（Colles ）骨折。（二十）扁平骨盆 系幼年患佝偻病所致。骶岬被压向前，骶骨下段后移，骶骨变直后翘。扁平骨盆常致难产。【血生化

35、指标测定】一、血清总钙（total serum calcium）各实验室的正常值范围略有差异，测定方法不同也对结果有一定影响。常用的正常值为：婴幼儿 2.53.0mmol/L（1012mg/dl） ；成人 2.102.55mmol/L（8.410.2mg/dl ） 。Keating 于正常成人血清钙及我院的正常参考值范围见表 4-1-1。表 4-1-1 正常成人血清总钙值Keating 等 本院正常参考值年龄（岁） 男性（mmol/L） 女性（mmol/L）男性（mmol/L）女性（mmol/L）20 2.282.55 2.202.50 2.212.45 2.202.4730 2.252.53

36、 2.202.50 2.272.50 2.242.4940 2.252.53 2.202.50 2.232.52 2.252.5150 2.232.53 2.202.50 2.262.52 2.282.5360 2.202.50 2.202.50 2.242.51 2.282.5270 2.202.48 2.202.53 2.282.54 2.302.55由上表可知，成人至 70 岁前，血清总钙均较稳定，95%以上的人群波动在2.202.50mmol/L (8.810.0mg/dl)之间。一般认为，如血清总钙低于 2.20 mmol/L(8.8 mg/dl)或高于 2.55 mmol/L(10

37、.2 mg/dl)则属异常。除疾病外，实验性干扰因素很多，分析结果时应予注意。（一）血钙值偏高 主要原因有：标本处理不当，试管口软木塞接触血清，木塞中钙进入血标本中；血标本久置空气中，血液被浓缩。（二）血钙值偏低 主要原因是：用草酸盐抗凝，血清钙与草酸结合成草酸钙沉淀；血细胞吸收钙；血清白蛋白降低，每 1g 白蛋白/dl 可结合 0.8mg 钙。因此,可用4.0 g/dl 白蛋白为基数，每降低 1g 白蛋白加 0.8mg 钙校正。或用下列公式计算校正值，即校正后的血清总钙（mg/dl） ；或纠正后的血清总钙（mg/dl）=实测 定 的 血 清 总 钙 (mg/dl)0.6+总 蛋 白 (g/d

38、l)/19.4测的血清总钙0.09血清白蛋白（ g/dl）4.6 ；或=实测的血清总钙/0.55+血清总蛋白（g/dl）/16；或= 实测的血清总钙 （血清白蛋白（g/dl）3.4）0.72 ；或= 实测的血清10总钙（mg/dl）血清白蛋白（g/dl）+4.0。pH 值对血总钙也有一定影响，pH 升高，总钙趋向于降低，Ca 2+向细胞内转移；相反，pH 下降，总钙趋向于偏高，Ca 2+由细胞内向细胞外液和血浆转移。低钙血症和高钙血症的病因很多，详见后述。二、血清离子钙（serum ionized calcium）（一）用专用的离子钙测定仪，实验误差较小。正常值 1.130.03mmol/L，

39、女性稍高，老年人稍低。（二）计算法 先测定滤过负荷钙（超滤钙） ，离子钙0.83超滤钙；或反之，超滤钙1.2离子钙。但计算值常有一定误差。而且个体的离子钙可有 10%之差异，不一定能真正反映离子钙水平。如只测量总钙，一般用离子钙0.47总钙来推算。目前，测定血液及其他体液中 Ca2+浓度的最好方法是选择性钙离子电极法。本法的非技术性干扰因素较少，但必须限定抗凝所用的肝素剂量（肝素使 Ca2+测定值偏低）或改用其他抗凝剂。所测样本中的 pH 值和存在的钙结合物对 Ca2+测定值有影响。血 Ca2+测定是诊断骨代谢性疾病的最基本方法之一，Ca 2+较血总钙量能更敏感地反映甲状旁腺功能和骨代谢状况。

40、在临床上，有时要特别关注血 Ca2+的变化（如肝移植、胰腺炎、输血、新生儿和老年人等） 。1991 年，国际临床化学专业组（IFCC）对血离子钙的标本和测定技术提出过标准和规范要点 10。其主要内容是：用于 Ca2+测定的样本可以是全血，血清或血浆，标本中的Ca2+浓度受 pH、肝素和抗凝剂用量（使血液稀释）等因素的影响，要注意标准化。全血标本要密封，以减少 CO2 的排出；标本要立即测定，否则要置于冰水（防止乳酸生成）中待测；并同时测定标本的 pH； 血浆或血清标本亦应立即测 7 定，全血样本要立即离心去除血液细胞，因久置后 CO2 排出，标本 pH 升高，因此在测定前要用混合气体平衡，其中

41、PCO2=5.3kPa，当 pH 值在 7.27.6 内，可根据实测 pH 对 Ca2+测得值进行校正。同时要将肝素钠终末浓度控制在 15 U/ml 以内，样本管应干燥成肝素钠结晶。测定离子钙具有一定的技术难度，一些单位改用测定可滤过钙也具有同样意义。血清可滤过钙正常值为 4.76.8mg/dl10，其与离子钙的相关性良好，但可滤过钙在诊断间发性轻型甲旁亢方面的敏感性低于离子钙。用第二代或第三代的离子电极可满足临床上的各种特殊需要和诊断目的。血清离子钙的正常参考值见表 4-1-2。表 4-1-2 血清离子钙正常参考值mg/dl nmol/L脐血 5.50.3 1.370.07新生儿324h 4.35.1 1.071.272448h 4.04.7 1.001.17成人60 岁 4.484.92 1.131.30