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医院自体输血知情同意书一、医院麻醉科自体血回输协议书一、病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况:(1)姓名: (2)性别: (3)年龄: (4)住院号: (4)诊断: 2拟实施的自体输血方案: 回收式自体输血 贮存式自体输血 稀释式自体输血3自体输血的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病(如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等),对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;4拟实施输血方案的风险和注意事项:在自体输血过程也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于:(1)急性肺水肿;(2)血压下降;(3)心律失常;(4)感染;(5)溶血反应;(6)凝血机制异常;(7)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;(8)其他。5患者若拒绝行自体血回输,医生将积极联系输注异体血。二、医师声明1根据患者的病情,需要进行自体输血。一般来说是安全的,但也不能完全
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