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附表1 环境应急预案简化备案表单位名称广州市XX区XX镇社区卫生服务中心统一社会信用代码18位代码编号地址广州市XX区XX镇XX路XX号中心经度中心纬度示例：E 1213346.64”N 311852.63”法定代表人王XX单位联系电话座机或手机联系人李XX联系电话座机或手机电子邮箱任一电子邮箱传真传真号码本单位经自评估，认为符合危险废物产生单位突发环境事件应急预案简化备案条件，现报送备案。本单位承诺，本单位在评估符合简化备案条件以及办理备案中所提供的相关文件及信息均真实、无虚假，且未隐瞒事实，并愿意承担隐瞒事实、提供虚假信息或文件等行为相应的法律责任和失信后果。备案单位（公章）：预案签署人公司负责人报送时间20XX-XX-XX以上内容由企事业单位填写/以下内容由生态环境部门填写预案备案文件目录1. 环境应急预案简化备案表；2. 企事业单位基本信息表；3. 环境风险评估报告表；4. 环境应急资源调查表；5. 环境应急现场
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