妇产科期末复习重点归纳.doc

1、 第三 章 女性生殖系统生理 第一节 妇女一生各阶段有不同的生理特点 根据妇女的年龄和内分泌变化将女性一生分 7 个阶段 （只需掌握分为哪七个期） ： 一、胎儿期 女性性腺 卵巢 ； 副中肾管发育成女性生殖道 二、 新生儿期 是指 出生后 4 周内 这一段时期 卵巢 幼稚状态 出生后一周内可有： 1、乳房隆起或少许泌乳 2、阴道分泌物少许或为血性 这一周内的改变是由于 女婴脱离母体内的高激素水平 引起的。 三、 儿童期 是指从 出生后 4 周 12 岁左右 这段时期：儿童早期、儿童后期 下丘脑 垂体 卵巢轴的抑制状态 阴道、子宫、卵巢、输卵管 幼稚状态 子宫、卵巢、输卵管的位 于腹腔内 四、

2、青春期 是指从 乳房发育等第二性征出现到生殖器官逐渐发育成熟，获得性生殖能力的生长发育期 第一性征发育：生殖器官的发育（阴道、子宫、输卵管、卵巢） 第二性征：音调变高、 乳房发育 、女性体态 月经来潮： 月经初潮 是青春期开始的一个重要标志 。 五、 性成熟期 六、 绝经过渡期 是指卵巢功能 开始衰退 直到 最后一次月经 的时期。 七、 绝经后期 第二节 月经及月经期的临床表现 月经 ：伴随 卵巢的周期性变化 而出现的 子宫内 膜周期性脱落及出血 。是生殖功能成熟的标志之一 。 月经初潮：月经第一次来潮， 11 16 岁 月经血的特点 ： 经血不凝 ，暗红色，只有在出血多的情况下出现血凝块。经

3、血不凝是因为经血内含大量 纤溶酶 ，由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解，从而引起经血不凝。 第三节 卵巢功能及周期变化 二 、卵巢的周期性改变 卵泡 =卵细胞 +颗粒细胞 +卵泡膜 卵泡生长过程可以分 4 个阶段 ： 始基卵泡窦前卵泡窦状卵泡排卵前卵泡：即成熟卵泡 排卵的时间 ： 一般发生在下次月经来潮前 14 天左右 三、卵巢性激素的周期性变化 雌激素 ： 排卵前 第一高峰 排卵后 7-8 日黄体成熟时 第二高峰 孕激素 ： 排卵后 7-8 日黄体成熟时 达最高峰 雌激素在排卵时和黄体成熟时各有一个高峰 孕激素仅在黄体成熟时有一个高峰 雄激素 ： 主要来自肾上腺，少量来自卵巢。排卵前，在 LH 峰作

4、用下，卵巢分泌雄激素增多，可以促进非优势卵泡闭锁和促进性欲。 【女性生殖系统生理】复习重点 1、卵巢的功能包括： 生殖功能和内分泌功能。生殖功能是指卵巢产生卵子并 排卵；内分泌功能是指卵巢分泌性激素，包括雌激素、孕激素和少量雄激素。 2、卵巢排卵的前提条件时什麽？ 卵巢排卵的前提条件时 FSH 和 LH 高峰。 3、雌激素和孕激素的生理作用 雌激素 对生殖系统的生理作用 : 对子宫的生理作用 :促使和维持子宫发育和成熟；增加子宫肌肉对缩宫素的敏感性。促使子宫内膜增殖、修复。 对宫颈的作用： 宫颈粘液增加，稀薄透明，富有弹性，易于拉丝 。 对输卵管的作用： 促进输卵管肌层发育和上层分泌，加强输卵

5、管平滑肌收缩 。 对阴道上皮的作用： 促使阴道上皮增生角化，使得粘膜变厚；增加细胞内糖原，维持阴道酸性 环境。 对外生殖器的作用： 使阴唇发育丰满，色素加深。 对卵巢的作用： 协同 FSH 促进卵泡发育。 对下丘脑、垂体的作用： 通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。 对乳房的作用： 促进乳腺管增生，乳头乳晕着色。 对代谢的作用： 促进水钠潴留，降低血中胆固醇水平，维持和促进骨代谢。 孕激素 对生殖系统的生理作用： 对子宫也表现在两个方面： 降低子宫肌肉对缩宫素的敏感性，抑制宫缩，促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，为受精卵做准备。 对宫颈的作用： 宫颈粘液减少，粘稠浑浊。易断

6、裂。 对输卵管的作用： 抑制输卵管平滑 肌收缩。 对阴道上皮的作用： 加快阴道上皮脱落。 对下丘脑、垂体的作用： 在月经中期增强雌激素对垂体 LH 排卵峰释放的正反馈作用，在黄体期孕激素对下丘脑垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素的释放。 对乳房的作用： 促进乳腺及腺泡的发育。 对代谢的作用： 促进水钠排泄。 对体温的作用： 对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高 0.3 0.50C。 4、卵巢内分泌功能的周期性变化： 卵巢内分泌功能的周期性变化是指随着卵巢生殖功能的周期性变化而出现的雌激素孕激素的分泌变化，雌激素的分泌在排卵前达第一次高峰，在排卵后 7 8 日黄体成熟时达第二个

7、高峰；孕激素的分泌在排卵后 7 8 日黄体成熟时达分泌高峰 。 第四 章 妊 娠 生 理 第一节 受精及受精卵发育、输送与着床 定义： 妊娠 是指 胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 。【妊娠是一个非常复杂，非常协调的生理过程】 大约 38 周，（ 266 天） 受精分娩 (胎儿 , 胎盘 , 和 胎膜 自母体排出 ) 三个阶段： 第一个阶段 妊娠早期 （ 12w 末以内） 第二个阶段 妊娠中期 （ 13 27w 末） 第三个阶段 妊娠晚期 （ 28 40w ） 妊娠满 37 周至不满 42 足周称足月妊娠 受精卵着床 定义： 受精后 6 7 日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入子宫内膜并被子宫内膜

8、覆盖 ，这个过程。 过程 ： 定位 黏附 穿透 条件 ： 透明带消失 滋养细胞分化出合体滋养细胞层 胚泡和子宫内膜同步发育、功能协调 孕妇体内有足够的孕酮 第三节 胎儿附属物的形成与功能 一 、 胎儿附属物 的形成 胎盘 胎膜 脐带 羊水 胎盘功能 1 气体交换 （ O2、 CO2）：通过血管合体膜 在母儿间 以 简单扩散 方式进行 ，不需气体分压的明显差 别 2 营养物质供应 3 排出胎儿代谢产物 4 防御功能 （有限的） 5.合成功能 人绒毛膜促性腺激素 (HCG)功能： 维持月经黄体寿命、发育为妊娠黄体，以维持妊娠 主要功能 促进雌激素、孕酮的形成 抑制母体对胚胎的排斥 刺激胎儿睾丸分泌

9、睾丸酮，促进男性性分化 刺激甲状腺活性 胎盘物质交换及转运方式 简单扩散 ：高 低，不耗能 （ O2、 CO2、水、电解质等 ） 易化扩散 ：高 低，不耗能，有专一载体，速度快，到一定浓度速度明显减慢 （葡萄糖） 主动转运 （主动运输） ：低 高，需要能量 ，（氨基酸、水 溶性维生素、钙、铁等） 其他转运 ： 细胞胞饮 ： 较大物质可通过血管合体膜裂隙或通过胞饮作用（细胞膜内陷吞噬后融膜，形成小泡）向细胞内移动，（大分子蛋白、免疫球蛋白） 羊水的 功能 ： 1、保护胎儿 :保护胎儿不受挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连；避免子宫肌壁或胎儿压迫脐带；保持羊膜腔内恒温；有利于 胎儿体液平衡；临产时使宫缩

10、压力均匀分布。 2、保护母体 ： 妊娠晚期减少因胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后冲洗阴道，减少感染机会。 第四节 妊娠期母体变化 孕妇长时间处于仰卧位 姿势，能引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降，称为 仰卧位低血压综合症 。 【妊娠生理】复习重点 1、什麽是妊娠？ 2、什么是受精卵的着床？受精卵着床的过程是什么？ 3、胎盘的功能有哪些？ 4、胎盘物质交换和转运的方式有哪些？各自有哪些特点？ 5、胎儿的附属物有哪些？ 6、羊水的功能有哪些？ 第七 章 正 常 分 娩 分娩： 妊娠满 28 周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程 。 早产： 妊

11、娠满 28 周至不满 37 足周间分娩称早产 。 足月产： 妊娠满 37 周至不满 42 足周间分娩称足月产 ; 过期产 ： 妊娠满 42 周及其后分娩称过期产。 第一 节 影响分娩的因素 决定分娩的 四大因素 ：产力 ；产道 ；胎儿 ；精神心理因素 正常分娩 ： 若 产力、产道、胎儿、精神心理因素 均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出 。 1、产 力 ： 将胎儿及其附着物从宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力 (一 )子宫收缩力 （是临产后的主要产力） 的特点 （必考） ： 1节律性 2对称性 3极性 4缩复作用 2、产 道 (一

12、 )骨产道 1.骨盆各平面及其径线 (1)骨盆 入口平面： 呈横椭圆形 1） 入口前后径 （真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为 11cm 2） 入口横径 ：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为 13cm 3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径 ;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为 12.75cm。 (2) 中骨盆平面 ： 骨盆最小平面， 呈长椭圆形 前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为 11.5cm。 横径 ：也称坐骨棘间径。两 坐骨棘 间的距离， 平均值约为 lOcm，是胎先露部通 过中骨盆的重要

13、径线，其长短与分娩机制关系密切。 (3)骨盆出口平面 两个不同平面的三角形组成 出口前后径 :耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为 11.5cm 出口横径 :也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为 9cm 出口前矢状径 :耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 6cm 出口后矢状径 :骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 8.5cm 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和 l5cm 时，一般大小 （ 5-7 斤） 的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出 。 3、 胎 儿 (一 )胎儿大小 胎头颅骨 矢状缝、前囟、后囟可轻度变形，利于胎儿娩出 胎头

14、径线 （ 1）双顶径 (BPD):9.3cm （ 2）枕额径： 11.3cm （ 3） 枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，妊娠足月儿时平均约 9.5cm （ 4）枕颏径： 13.3cm。 (二 )胎位纵产式、横产式 矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志 (三 )胎儿畸形 第三节 枕先露的分娩机制 分娩机制： 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应转动，以其最小径线通过产道的全过程 。 枕左前位的分娩机制（顺序 不能乱）： 1.衔接 ： 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 。 初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警存在头盆不称。 2.下降 ：

15、 下降动作贯穿于分娩全过程 3.俯屈 胎头最小的枕下前囱径取代较长的枕额径 4.内旋转 适应中骨盆及出口平面前后径大于横径的特点 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎肩及胎儿娩出 第四节 先兆临产、临产与产程 (一 )先兆临产 1.假临产； 2.胎儿下降感； 3.见红 ：临产前 24 48 小时内，是分娩即将开始较可靠的征象 (二 )临 产的诊断 ： 临产开始的标志为有 规律 且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇 5-6 分钟，同时伴随进行性 宫颈管消失 、宫口扩张 和 胎先露部下降。 (三 )总产程及产程分期 总产程 指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出 。 第一产程 又称 宫颈扩

16、张期 。从开始出现间歇 5-6 分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇： 11 12 小时，经产妇： 6 8 小时 第二产程 又称 胎儿娩出期 。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇： 1 2 小时，不超过 2 小时；经产妇：不超过 1 小时 第三产程 又称 胎盘娩出期 。从胎儿娩出到胎盘娩出。 5 15 分钟， 不超过 30 分钟 第 五 节 第一产程的临床经过及处理 (一 )临床表现 1.规律宫缩 2.宫口扩张 3.胎头下降程度 4.胎膜破裂 （二）处 理 1.观察子宫收缩 2.观察胎心 ： 宫缩间歇，潜伏期： 1 2 小时，活跃期： 15 30 分钟，每次听 1 分钟 3.宫口扩张及胎头下降 产程图

17、： 胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度 处 理 4.胎膜破裂： 立即听胎心，羊水性状、量，有无宫缩，破膜时间 5.精神安慰 6.测血压 ： 4 6 小时一次 7.饮食 8.活动与休息 9.排尿与排便 ： 2 4 小 时排尿一次，必要时灌肠 10.肛门检查 11.阴道检查 第六节 第二产程的临床经过及处理 （一）临床表现 1、自然破膜、人工破膜 2、宫缩增强、排便感 3、 胎头拨露 ： 宫缩时胎头露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内 ，为胎头拔露。 4、 胎头着冠 ：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩 ，为胎头着冠 （二）处 理 1密切监测胎心 ：

18、 5 10 分钟一次，胎儿监护仪 2指导产妇屏气 ： 正确应用腹压 3接产准备 ： 初产妇宫口开全，经产妇宫口 4cm 4接产 (1)会阴撕 裂的诱因 :会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 (2)接产要领 :保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 (3)接产步骤 (4)会阴切开指征 :会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。 (5)会阴切开术 :包括会阴后 -斜切开术及会阴正中切开术。 第 七节 第三产程的临床经过及处理 （一） 胎盘剥离征象有 : （ 重点 ） （ 1）宫

19、体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上 ; （ 2）剥 离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长 ; （ 3）阴道少量流血 ; （ 4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 。 （二）胎盘剥离及排出方式有两种 : （ 1）胎儿面娩出式 (2)母体面娩出式 （三）处 理 1新生儿处理 ： (1)清理呼吸道 (2)阿普加评分 (3)处理脐带 (4)处理新生儿 2协助胎盘娩出 3检查胎盘胎膜 4检查软产道 5预防产后出血 【正常分娩】复习重点 1.影响分娩的因素有哪些？ 2.何谓产力 ?产力包括哪些内容？临产后 的子宫收缩力有哪些特点？ 3.

20、试述骨盆入口前后径、中骨盆横径及骨盆出口横径及其正常值。 4.何谓分娩机制？试述枕左前位的分娩机制的实际顺序。 5.何谓总产程？临床分为几个产程？ 6试述接正常产的要领。 7何谓胎头拨露和胎头着冠？ 8胎盘剥离有哪些征象？ 第九 章 流产 概念 指 妊娠不足 28 周 (12 周 引产 4.凝血功能障碍者，待凝血功能好转后， 再刮宫 习惯性流产 概念： 连续自然流产三次或以上者 称习惯性流产。近年国际上已常用 复发性流产 (recurrent abortion )替代习惯性流产，改为连续 2 次及 2次以上的自然流产。 病因： 早期流产 ： 主要有胚胎染色体异常、免疫异常、内分泌不足等 晚期流

21、产：主要是宫颈内口松弛，子宫畸形、子宫肌瘤等 治疗： 1. 孕前明确原因：卵巢功能检查；染色体检查；血型鉴定；精液检查；生殖道检查 2 .针对病因 早期流产：黄体酮或 HCG，超过已往流产孕周 晚期流产：宫颈内口环扎术、内口修补术 流产合并感染 诊 断：流产史；感染症状 治疗：原则：一是迅速控制感染，二是尽快清除宫内妊娠物 【流产】复习要点和要求 要求 1、掌握流产的不同发展阶段和处理 2、熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则 思考题 1 . 何谓流产？早期流产与晚期流产症状出现先后有何不同？ 2 .试述先兆流产与难免流产的鉴别要点。 3 . 试述稽留流产的诊断依据，处理要点。 4 . 何谓习

22、惯性流产？阐述其常见病因。 各种流产鉴别诊断 类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 流血 少 增多 多 少到无 腹痛 轻 加重 减轻 无 组织排出 无 无 常有（部分） 有（完全） 宫口 闭 可能扩张 扩张或组织堵塞 闭 宫体 与孕周相符 相符或略少 少于孕周 正常或略大 B 超 胚胎存活 胚胎死亡 残留组织 正常宫腔 HCG +滴度高 滴度低 滴度低 滴度低 处理 保胎 尽早刮宫 立即刮宫 不必刮宫 第十 章妊娠期高血压疾病 二 .填空题 1. 妊娠高血压疾病的基本病变是 全身小血管痉挛。 。 2. 妊娠高血压疾病发生于 妊娠 20 周 _以后，临床表现为 高血压 水肿 蛋白尿 严重

23、时出现 _头痛眼花 恶心 呕吐 抽搐昏迷 甚至发生母婴死亡，其基本病 胎盘早剥 。 3. 子痫按发生时间分为 _ 产前子痫 产时子痫 产后子痫 4、 视网膜小动脉 _可反映体内主要器官的小动脉情况，因此， 眼底改变 是反映妊娠高血压疾病严重程度的一项重要标志。 5.妊娠高血压疾病合理扩容治疗的指征是 严重低蛋白血症 ，具体指标为 _血细胞比容 0.35 全血粘度比值 3.6 血浆粘度比值 1.6 尿比重 1.020 等。 三 . 名词解释 1.子痫前期 (重度 )； 妊娠高血压综合征中当出现血压 160/110mmHg，蛋白尿 + +（ 5g/24h）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状

24、时称先兆子痫，属重度妊娠高血压疾病。 2. 子痫； 妊娠高血压综合征中当出现血压 160/110mmHg，蛋白尿 + +（ 5g/24h）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，并且出现抽搐或者昏迷时称子痫，属重度妊娠高血压疾病 3 HELLP 综合征 是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。 一、概念 妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要表现为 妊娠 20 周后出现高血压、水肿、 蛋白尿症侯群，严重时发生抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以至危及母儿生命。 妊娠期高血压疾病 是孕产妇死亡的四大原因之一，其发生率大约 9.4% 10.4%,本病孕

25、妇的死亡率 46.9/10万 ,围生儿死亡率达 16.6。 13.6 (正常）。 孕产妇死亡的四大原因： 1、产后出血 2、妊娠期高血压疾病 3、妊娠合并心脏病 4、产褥感染 二、发病相关因素 1、精神紧张 2、气温变化 3、初孕妇或高龄 4、合并慢性高血压、肾炎、糖尿病 5、营养不良 6、体重指数 7、子宫张力大 8、妊娠期高血压病史及家族史 三、 病因 ： 迄今尚不十分清楚，主要病因有以下 学说 ： 1、 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 2、 免疫机制 3、 血管内皮细胞受损 ：胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他脏器 4、 遗传因素 5、 营养缺乏 ：以白蛋白减少为主的 低蛋白血症 ； 钙 、镁

26、、锌、硒等缺乏 ； 孕期补钙、维生素 E、 C 可以使妊娠期高血压疾病的发生率下降。 6、 胰岛素抵抗 四、病理生理变化 1、 基本病理生理变化 ：全身小血管痉挛 ，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡 2、主要脏器病理生理变 化 （一）、脑 脑部小动脉痉挛 脑血流 脑水肿 ：临床表现：头痛、呕吐、抽搐。 （二）、视网膜 视网膜小动脉痉挛视网膜水肿眼花、视力模糊 重症：视网膜出血、视网膜剥离失明 （三）、肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、毛细血管壁及基 底膜增厚 蛋白尿（其多少标志本病严重程度 ，正相关 ） 肾脏小动脉痉挛 血管狭窄、血流量肾小球滤过率 尿酸、肌酐，严重肾功

27、能损害者可少尿及肾衰。 （四）、肝脏 临床表现：上腹部不适或胃区疼痛 （五）、心肺 临床表现：血压心率气急失代偿时 左 心衰、肺水肿、心肌缺血、点状出血 （六）、子宫胎盘 胎盘缺血导致 胎盘功能减退 、 胎儿生长受限 、胎儿窘迫、胎儿死亡 胎盘后血水肿胎盘早剥 （七）、血液系统 1、低血容量 2、血浓缩 3、异常的高凝状态 以上三个原因导致微循环淤滞，诱发 DIC。 （八）、内分泌及代谢 钠潴留水肿； 子痫抽搐后酸中毒 七、妊娠期高血压疾病分类 根据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现 可分为五类。 （ 病例会判断是哪种？ ） 分 类 临 床 表 现 血压 蛋 白尿 自觉症状 化验 妊娠期高血压

28、 BP 140/90mmHg （ ） 可有上腹不适 可血小板减少，妊娠期首次出现，产后12 周恢复正常 子痫前期 轻度 BP 140/90mmHg (+)或 300mg/24h 可有上腹不适头痛等 重度 BP 160/110mmHg (+)或 2g/24h 持续性头痛、视觉障碍、持续性上腹不适 血肌酐 106 mol/L 血小板 1.020 眼底检查 为临床常用的检查方法。 视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况。 眼底主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉比例：自正常的 2:3 1:2 甚至 1:4。严重时视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或失明。 血液检查 检查血红蛋白含量、

29、红细胞比容、血浆粘度、全血粘度以了解 血液浓缩 情况。 肾功能检查 血尿酸 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。 尿素氮、肌肝： 肌酐升高与病情严重程度相平行。 肝功能检查 肝细胞功能受损可致 ALT、 AST 升高 ，患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白 /球蛋白比值倒置。 血二氧化碳结合力、血气分析、电解质检查。 子痫抽搐可出现 酸中毒 、血清 电解质紊乱 。 凝血功能检查 重度患者检测： 血小板、 凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白 了解有无凝血功能障碍。 重度妊娠期高血压疾病尤其是子痫患者可出现 凝血功能异常 。 九、鉴别诊断 一、妊娠期高血压疾病主要

30、应与妊娠合并慢性肾炎鉴别。子痫应与癫痫、脑炎等鉴别。 【 HELLP 综合症】 重度妊娠期高血压疾病如出现溶血、肝酶升高、血小板减少 ,无论产前或产后 均称为 HELLP 综合症 。 主要由于重度妊娠期高血压疾病血管痉挛基础上有血管内皮细胞损伤，血小板被激活，血小板在小血管内消耗及 TXA2 和五羟色胺释放增加， PGI减少，使血管痉挛进一步加重 和血小板聚集，形成恶性循环。 临床表现： 多有上腹部疼痛、恶心、呕吐、重者出现黄疸、胃肠道出血、血尿、齿龈出血，少数伴有低血糖，昏迷、肝包膜下血肿或破裂，肺水肿、急性肾功能衰竭甚至死亡。 十、预 防 预测性诊断 对孕妇进行产前检查期间，在妊娠中期（

31、20 30 周）时，应进行预测性诊断。 1、 体重指数（ BWI） =体重（ KG） /身高（ CM) 100 如体重指数 0.24 者发生妊娠期高血压疾病相对大。 2、 平均动脉压（ MAP） ： 平均动脉压 =（收缩压 +舒张压 2） 3 MAP 85mmHg 表示有发生子痫前期的倾向，如平均动脉压 140 mmHg ，易发生脑血管意外。 3、 翻身试验 ： 孕妇左侧卧位测血压直至稳定后，翻身仰卧 5 分钟再测血压，若仰卧舒张压较左侧卧位 20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。 4、 血液流变学实验 血细胞比容 0. 35，全血粘度 3.6，血浆粘度 1.6 时，提示有发生子痫前期倾向。

32、5、 尿钙测定 尿钙排泄量明显降低，尿 Ca/Cr 7.5h） 第一个 24 小时总量在 20 30g 内为宜。次日维持剂量： 15g/日静滴。 （ 4）、 毒性反应： 硫酸镁过量会抑制呼吸及心脏功能危 及生命。 正常孕妇 0.75 1mmoL/L 血镁浓度 治疗有效血镁浓度 2 3.5mmoL/L 中毒浓度 5mmoL/L 硫酸镁中毒首先引起膝反射减弱或消失全身肌张力减退，呼吸抑制，心率减慢甚至呼吸、心跳停止。 （ 5） 、 注意事项 ： 使用硫酸镁 必须检测三项指标 ： 膝反射、呼吸、尿量 。如膝反射消失、呼吸 16/次分，尿量 25ml/h 或 600ml/24h提示硫酸镁中毒。此时应立

33、即停用，并用 10%葡萄糖 酸钙 10ml 静脉推注。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的受体。 （二）、适时终止妊娠 1、 终止妊娠的时机 子痫前期患者经积极治疗 24 48 小时仍无明显好转者； 子痫前期患者孕周已超过 34 周； 子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠； 子痫控制后 2 小时。 2、 终止妊娠的方法： 引产 ：适用于病情控制后，宫颈成熟者（宫颈柔软，宫颈管消失），行人工破膜后缩宫素静滴。 剖宫产指征： 子痫前期宫颈末成熟 估计短期内不能经阴道分娩者； 人工破膜后 12 小时

34、末临产者（引产失败） ； 重度子痫前期或子痫抽搐已停止 2 小时为防止再抽搐； 各种治疗不能控制的子痫； 胎盘功能严重减退或已有胎儿窘迫征象者。 （三）、子痫的处理： 子痫为妊娠期高血压疾病最严重阶段，母儿死亡明显增高，需积极抢救。 （ 1） 处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠 。 【妊娠高血压】复习重点 1.试述妊娠期高血压疾病的病因。 2.妊娠期高血压疾病的基本病理变化是什么 ?与临床三大症状的关系如何 ?3.试述妊娠期高血 压疾病的分类及临床表现。 4.重度子痫前期对孕产妇有哪些影响 ?什么是 HELLP 综合征 ? 5.在妊娠中期进行妊娠期高血压疾病的预

35、测性诊断 ,有哪几种预测方法 ?6.子痫前期 ,为何首选硫酸镁解痉 ?并试述其用法及注意事项。 7.子痫前期孕妇终止妊娠的指征有哪些 ? 第十一 章 异位妊娠 一、定义 受精卵在子宫 体 腔以外着床称 异位妊娠 。习称宫外孕。发病率 1/100。 二、 分类 输卵管妊娠 95% ；壶腹部 78% ；峡部 12%； 伞部 5% ； 间质部 2-3% 卵巢妊娠 1% ；腹腔妊娠 1-2% ；阔韧带妊娠 0.5% ；宫颈妊娠 0.5% 输卵管妊娠 一、 病因 1.输卵管炎症（ 流产、分娩后感染 ）：主要原因 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5.避孕失败 ：宫内节育器

36、避孕失败 6.其他 ：子宫内膜异位症；子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管等 二、 病理 1.输卵管妊娠特点 管腔小、管壁薄 ，妊娠时不能形成完好蜕膜，不利于胚胎的生长发育， 发生以下结局 ： （ 1） 输卵管妊娠流产 ： 多见于妊娠 8-12 周壶腹部妊娠 （必考） （ 2） 输卵管妊娠破裂 A.多见于妊娠 6 周左右峡部妊娠 B.间质部妊娠：少见 ，症状重，短期内大量出血而出现低血容量休克症状，破裂常发生于孕 12-16 周 。 (3)陈旧性宫外孕 （ 4）继发性腹腔妊娠 2.子宫变化 合体滋养细胞 产生 HCG 黄体生长 、甾体激素停经、子宫增大、 蜕膜反应 蜕膜剥离 阴道流血 胚胎受损或死亡

37、HCG 子宫内膜 增生期改变 部分绒毛存活黄体退化迟缓内膜呈分泌反应 三 、临床表现 1.症状 （ 1）停经 ： 部分人问不出 停经史 （ 2） 腹痛： 流产或破裂前： 一侧下腹隐、胀痛 流产或破裂时：突感一侧下腹撕裂样痛 流产或破裂后：内出血（腹膜刺激症状） （ 3）阴道流血：不规则，量少呈点滴状，一般不超过月经量 （ 4）晕厥与休克：与阴道流血不成正比，与内出血成正比 （ 5）腹部包块 2.体征 （ 1）一般情况：内出血多少而定【腹腔内出血多时，呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降。体温一般不高，腹腔内血液吸收可发热，不超过 38C。】 （ 2）腹部检查：下腹压痛、反跳痛以患侧为著；出血多时叩诊

38、有移动性浊音；包块 （ 3）盆腔检查 未流产或破裂前：子宫略大、软，仔细检查可触及胀大的输卵管及压痛 流产或破裂后：阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛；子宫可有漂浮感 一侧或其后方触及肿块，不规则，边界不清，触痛明显 【子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。】 总述：外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。 四、诊断 1.HCG 测定：早期诊断的重要方法。 血 HCG 定量测定对保守治疗的

39、效果评价具有重要意义。 2.B 超 阴道 B 超 宫内空虚，宫旁低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动。 3.阴道后穹窿穿刺 ：简单可靠，疑有内出血时 。无内出血、出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。 4.腹腔镜检查： 金标准 ，适用于原因不明的急腹症鉴 别，大出血时不做。 近年已成为异位妊娠主要的、先进的治疗手段。 5.子宫内膜病理检查（诊刮术）：较少 用，阴道流血较多时，为排除宫内孕流产。 六、治疗 1.手术治疗 适用于： （ 1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； （ 2）诊断不明确者； （ 3）异位妊娠有进展者（如

40、血 HCG 处于高水平，附件区大包块等）； （ 4）随诊不可靠者； （ 5）期待疗法或药物治疗禁忌症者。 （ 1）根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者。 方式：切除患侧输卵管；间质部妊娠者，子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。 （ 2）保守手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 方式：伞部者，行挤压将妊娠物挤出；壶腹部者，行输卵管切开取胚术；峡部者，行病变节段切除及断端吻合。 【关于最新进展 .：腹腔镜手术治疗、药药物局部保守治疗】 （ 3）腹腔镜手术 是近年来治疗异位妊娠的主要方法 。 腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注

41、入。（ MTX50mg） 腹腔镜下输卵管开窗取胚术。腹腔镜下输卵管切除术。 2.药物治疗 （ 1）化学药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。 符合下列条件可采用此法：无药物治疗的禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂或流产 ； 输卵管妊娠包块直径 4cm;血 HCG 2000U/L;无明显内出血。 治疗药物：甲氨蝶呤（ MTX) （ 2）抗早孕药物：米非司酮 （ 3）中药治疗 3.期待疗法 适用于： （ 1）疼痛轻微，出血少； （ 2）随诊可靠； （ 3）无输卵管妊娠破裂的证据； （ 4）血 HCG 低于 1000U/L，且继续下降； （ 5）输卵管妊娠包块 3cm 或未探及；

42、（ 6）无腹腔内出血 ；（ 7）没有生育要求 【异位妊娠】复习重点 1.何谓异位妊娠 ?包括哪几种妊娠 ? 2.输卵管妊娠常见病因有哪些 ? 3.输卵管妊娠 发展到一定限度可能发生的结局有哪些 ? 4.试述输卵管妊娠患者腹痛特点。 5.阴道后穹窿穿刺对诊断输卵管妊娠有何价值？ 6.试述输卵管妊娠的治疗原则。 第十二章 妊娠晚期出血 胎盘早剥 一、概述： 妊娠 20 周以后或分娩期，正常位置 的胎盘在 胎儿娩出以前 部分或全部从子宫剥离，称为 胎盘早剥 。 是妊娠晚期严重的并发症，具有 起病急、发展快 的特点，不及时处理 可能危及母儿生命 。 发病率国外 1-2%，国内 0.46-2.1% 二、

43、 病因 ： 孕妇血管病变 ：严重的妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏 疾病或全身血管 病变。主要是血管的痉挛与硬化导致毛细血管坏死出血。 机械性因素 ：腹部冲撞、挤压；脐带绝对、相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉胎盘；羊膜穿刺，刺破了胎盘附着处。 子宫腔内压力骤然减低 ：主要见于双胎妊娠第一胎娩出后；羊水过多，破膜后。 子宫静脉压力突然升高 ：妊娠晚期的长期卧位，长时间的蹲位等体位因素。 其他因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤。 三、 主要病理改变是底蜕膜 出血 并形成血肿，使胎盘从附着处 分离 。 四、临床表现 按病情的轻重分为三度： 病理 症状 体征 出血

44、类型 剥离面积 阴道流血 腹痛 其他 贫血体征 宫缩 子宫大小 胎位 胎儿 度 产后检查时发现 少 多无 轻或无 不明显 无 符合妊娠月份 清楚 正常 度 内出血为主 不超过胎盘面积的1/3 无或少 持续性 程度与阴道流血量不符 有间隙 大于妊娠月份 可扪及 存活 度分为 a 或b 内出血或混合型出血 超过胎盘面积1/2 少或多 持续性较重 休克症状 程度与阴道流血量不符 硬如板状 大于妊娠月份 扪不清 死亡 九、 处理 1.纠正休克 吸氧、建立静脉通道、输血。 休克抢救的成功与否取决于补液量 及补液速度 。最好输入新鲜血。 2.及时终止妊娠 确诊 II、 III 型者，立即终止妊娠 。 方式 1）剖宫产