病历书写常见问题 与持续改进 质控科在我们平时病案书写中常见的 错误主要为以下几个方面： l 1、字迹潦草； l 2、涂改； l 3、空项； l 4、填写不准确； l 5、填写错误和填写不全首页填写常见的 问题： l 1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 l 如“ 车祸” ；“ 摔伤” ；“ 药物中毒 ” l 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再 次出现危重情况需抢救， 可按第二次计 算，病程、医嘱要相符。 l 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出 。 l 4、诊断名称书写不规范 l 5、费别忽略；抗生素是否使用； 入院记录部分 l 时 限 l 入院记录应当于患者入院后24小时内完 成。入院记录书写要求： l 1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾 病的本质。 l 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状 学名词。 l 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间 要明确。 现 病 史 l 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写 。内容包括发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况 的变比，以及与鉴别诊断有关的
