修复知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上临安市中医院固定冠桥义齿修复知情同意书姓名： 性别 出生日期 年 月 日病历号 地址 电话 诊断 根据您牙齿缺失情况以及相关检查结果，我们认为您可以进行固定义齿修复。在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，以取得满意疗效为我们的目标。但是在固定义齿修复中以及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：1. 固定义齿修复需磨除部分牙体组织，需对活髓基牙进行局部麻醉，局部麻时可能出现麻药过敏等不良反应。2. 在制备活髓基牙时，可能刺激牙髓引起冷热过敏等症状，一般修复完成后症状会逐渐消失；如因基牙牙冠小、髓腔大、髓角高等牙体解剖原因致牙髓暴露、牙髓炎症、牙髓坏死等，需到口腔内科进行牙髓治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。3. 已做牙髓治疗（干尸、塑化及根充）的基牙，在固定义齿修复后如出现根尖周炎症，应到口腔内科进行治疗