1、长春市大学生创新创业计划项目申报书创办企业名称： （盖章） 地址： 项目名称：申请人姓名：联系人 电话 ： 手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日长春市科学技术局制二 O 一八年一月填 报 说 明一、本申报书适用于长春市大学生创新创业计划项目填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“” 。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无” 。 在限定字数以内，填报人可根据实际需要自行拉伸表格。四、申报书第一部分“基本情况”中， “取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位） 。一、申请人基本情况姓 名 性 别 政治面貌出生日期 毕业院
2、校学历学位 专业领域来长创业前工作生活地照片学习（从大学起）和工作简历起止时间 学校或工作单位 职务取得学历（学位）和资质证书情况证书名称 发证单位及时间 备注在长实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名 称 专利或软件著作权号123以往所从事工作的经历和业绩，重点反映有成功的创新创业经历及业绩(限 400 字)二、创办企业基本情况企业名称 法定代表人注册资金 万元 注册时间其中（单位：人）企业在职工人数研究生 本 科 大专及以下是否为省级以上高新技术企业 是 否 获国际认证情况产业领域新能源 新材料 生物技术 新医药 节能环保 软件和服务外包 物联网和新一代信息技术 纳米技术文化产业 现
3、代农业 光机电一体化 电子信息 其他所处创新创业载体大学科技园 软件园 留学生创业园 科技创业服务中心高新技术开发区 科技企业孵化器 众创空间 其它总股本资金（万元）知识产权作 价（万元）投资金额 持股比例万元 %万元 %公司股本结构股东成份万元 %总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级项目名称及编号获奖批准部门及奖励名称1、2、创新创业项目参赛获奖情况3、三、项目基本情况（1）项目名称：(一)立项背景1、必要性（120 字以内）：2、产业发展需求（ 200 字以内）：3、市场需求（ 200 字以内）：（二）项目实施或合作企业概况1、企业基本情况（ 200 字以内）：2、企业经营规模（ 100
4、 字以内）：3、企业主要产品情况（ 100 字以内）： （三）项目关键核心技术和转化内容（技术先进性、创新性，技术成熟程度等，限600 字以内）四、项目基本情况（2）（四）项目（实施）方案1、项目（实施）的技术方案（500 字以内）：2、产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200 字以内）：3、项目实施风险及对策（ 300 字以内）：（五）预期成果及指标1、技术指标（ 200 字以内）:2、经济指标（ 150 字以内）：3、预期产业化前景和社会、生态效益（150 字以内）4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等） （100 字以内）（六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、人员等） （200 以内）五、经费预算项目总投 万元，其中计划引入股权投资 万元。六、推荐意见 申报单位意见（单位公章）年 月 日项目组织（推荐）部门意见 负责人（签章） （单位公章）年 月 日
