1、科技成果评价自评报告（软科学类）科 技 成 果 名 称 ：成 果 完 成 单 位 ： （盖章）日 期 ： 年 月科技成果基本情况成果名称委托评价类别 成果学术水平 成果效用价值 成果所属领域 研究起止时间单位名称 组织机构代码 单位地址 主管部门单 位 性 质 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团囗个人 囗其他 项 目 负 责 人 联系电话通信地址 E-mail联系人 联系电话委托单位通信地址 E-mail单位名称 组织机构代码单位地址 主管部门单 位 性 质 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团囗个人 囗其他 项 目 负 责 人 联系电话通信地址 E-mail联系人 联系电话第一
2、完成单位通信地址 E-mail单位名称 组织机构代码单位地址 主管部门单 位 性 质 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团囗个人 囗其他 联系人 联系电话成果完成单位第二完成单位通信地址 E-mail（注：所填信息客观、准确，涉及选项“囗”处请用“”标示）成果研究主要参与人员姓名 职务/职称 性别 出生年月 从事专业 所在单位 承担研究任务任务来源 囗国家计划 囗省市计划 囗其他 应用行业大类囗农、林、牧、渔、水利 囗工业 囗地质普查和勘探业 囗建筑业 囗交通运输、邮电运输 囗商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗卫生、体育、社会、福利业 囗教育、文化、艺
3、术、广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业应用情况 囗已应用囗未应用 （原因：A-属纯理论范畴 B-缺乏应用支撑条件C-推行方案不成熟 D-其它）成果知识产权状况科研投资（万元） 应用投资（万元）成果完成单位投入 成果应用单位投入国家投资 国家投资地方、部门投资 地方、部门投资其他单位投资 其他单位投资合计 合计成果已产生经济效益 （万元）产值 效益 税收成果简介成果组织管理情况成果研究路线成果指标/目标及完成情况自我评价学术价值评价成果效用价值评价理论效用：实践效用：社会经济效益：存在的问题：（注：根据评价委托方侧重的评价款项填写，如委托方要求对成果学术价值进行评价则只需填“成果学术价值评价”栏即可；如果委托方要求对成果效用性价值进行评价则“成果效用价值评价”和“成果学术价值评价”两栏都需要填写）
