1、1上海市三级传染病医院等级评审自评报告书申报医院 填报时间 单位盖章2填报说明一、 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写自评报告书 。二、 第一类指标必备标准的自评，请对照必备标准自评表逐项打勾，汇总自评结果，并按提供材料目录报送相关材料。三、 第二类指标准入标准的自评，请对照准入标准自评表逐项填写，并按提供材料目录及附表报送相关材料。四、 第三类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表，按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要
2、说明。五、 第四类指标技术水平的自评，请根据上海市三级传染病医院评审标准中技术水平章节评审要求，选择 5 个重点专科和 5 个一般专科，填写三级传染病医院临床科室技术标准分科考核自评表 ，并作自评结果汇总。六、 自评报告书报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公章。本自评报告书制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（） 。1第一类指标 必 备 标 准（评审周期内）项 目 主 要 内 容 自评结果 *服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边
3、区域诊疗任务。医院功能 承担感染性/传染性疾病急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域感染性/传染性急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009 版） 所要求的三级传染病医院标准。1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6. 积极落实各项控费措施，严格控制
4、医药费用不合理增长。7 特需床位的比例不超过总床位数的 10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的 10%。医院公益性8在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85% 。1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相
5、关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。依法执业9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。* 自评结果请填写 “通过” 、 “不通过”2第一类指标必备标准自评结果汇总1. 自评结果 全部通过 部分通过 不通过内容包括 2. 情况说明3第二类指标 准入标准自评表（总分 100 分，自评得分 分）编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明
6、 自评结果 自评得分1 核定床位数 10 1.400 张 10 分2.350 张 8 分3. 20 天 3 分2011 年数据 平均住院床日 天4 年门急诊人次：开放床日数10 1.2： 1 10 分2.1.5 ：1 8 分3.1： 1 6 分4. 1： 1 2 分2011 年数据 年门急诊人次：开放床日数1.全院卫技人员：开放床位1.33： 1 以上 5 分1.26：1 以上 4 分1.15： 1 以上 2 分申报当月 卫技人员：开放床位5 卫技人员配备比例102.全院护理人员：开放床位0.6：1 以上 5 分0.5： 1 以上 4 分0.4： 1 以上 3 分申报当月 护理人员：开放床位1
7、.临床医技科室科主任正高级职称比例正高级职称 80%以上 5 分正高级职称 70%以上 4 分正高级职称 60%以上 3 分申报当月 科主任正高职称比例 %6 临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例102.临床医技科室医师高级职称比例高级职称 20%以上 5 分高级职称 18%以上 4 分高级职称 16%以上 3 分申报当月 医师高级职称比例 %4编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分7 高学位医师比例 6 1.硕士以上50% 6 分2.硕士以上40% 5 分3.硕士以上30% 4 分4.硕士以上20% 3 分申报当月硕士学位以上 % 1.重点学（专）科 国家级医学
8、重点学（专）科 1 个以上或市医学重点学科 2 个以上 7 分市医学重点学科 1 个以上 5 分市医学重点专科 2 个以上 4 分市医学重点专科 1 个以上 3 分申报当月 国家级医学重点学（专）科 个市医学重点学科 个市医学重点专科 个8 重点学（专）科和技术能力102.有市级专业技术质量控制中心 3 分 申报当月 有 无1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院 1 分） 2分申报当月 附属医院 教学医院 2.独立承担博士研究生教学工作（硕士 1 分） 2分申报当月 招生或毕业人数博士_ 硕士_3.市级专科医师规范化培训基地 2 分 申报当月 有 无4.有国家级继续医学教育项目 2 分 评
9、审周期内（2007-2011） 有 无9 医学教育 105.承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2 分 （副主编以上 2 分,编委 1 分） 评审周期内（2007-2011） 高等学校教材： 编委 副主编 主编1.科研立项（第一负责人为本单位） 国家级 2 项或市、部级 4 项及以上 3 分国家级 1 项或市、部级 2 项或局级 4 项以上 2 分市、部级 1 项或局级 2 项以上 1 分评审周期内（2007-2011） 1.科研立项：国家级 项市、部级 项局级 项2.科研成果 国家级奖 1 项或市、部级二等奖 2 项 5 分市、部级二等奖 1 项或三等奖 2 项 4 分市、部级三等奖 1 项
10、或局级二等奖 2 项或三等奖 3 项 3 分评审周期内（2007-2011） 2.科研成果：市、部级二等奖以上 项三等奖 项局级二等奖以上 项三等奖 项3.有国家药物临床试验机构 2 分 申报当月 有 无10 科研项目与成果 144.有市级以上的实验室 2 分 申报当月 有 无55.专利 获得发明专利1 项或获得实用新型专利3 项 2 分获得实用新型专利1 项 1 分评审周期内（2007-2011） 5.获得发明专利 项获得实用新型专利 项6. 第三类指标 基 本 标 准（1000 分）第一部分 改进医院服务管理（80 分） 自评得分 分一、开展预约诊疗 (10 分) 自评得分 分评审项目 分
11、值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分（一）预约诊疗服务5 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场、诊间等），有条件者可试行门诊 24 小时挂号及预约服务。2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。 3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对慢性病毒性肝炎、艾滋病等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查：(1)查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。(2)了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。(3) 查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理5 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部
12、门负责实施，并建立工作方案和协调机制。2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。3. 提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：(1) 预约诊疗工作制度。(2) 出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：(1)查预约诊疗流程。 (2) 查有无无故停诊，有无故停诊监测统计指 标。(3) 查变动出诊时间提前公告情况。(4) 查严管倒号的措施。7二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12 分) 自评得分 分评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间4 1. 优化门诊流程，布
13、局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。现场检查：(1)跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(2)查医务人员出诊信息的公开和提供咨询 服务及信息更新的情况。(3)查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。（二）连贯医疗服务，落实便民措施4 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。3. 对高热患者、
14、重症患者、70 岁以上老人应优先 安排就诊。4.健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。现场检查：查诊疗环节的有序衔接。(2) 查便民相关举措和落实情况。(3) 查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。(4) 查特殊人群优先就诊落实情况。(5) 查医院志愿服务记录：医护人员下社区、社会志愿者进医院等资料。（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟4 1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。2.开展多种形式的控烟宣传和教育。3. 在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。查文件：(1)控烟工作及奖
15、惩的相关制度。现场检查：(1)查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。(2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。(3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。(4)查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。8三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10 分) 自评得分 分评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分（一）加强急诊绿色通道管理5 1. 有完善的分诊体系，建立急救“ 绿色通道”，标识明显，确保畅通。2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。3. 与 120 建立联动协调机制，为“120 急救网络”成员单位，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。 4. 救护车到达后及时接车，妥善安置病人，严禁扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。5. 急诊各部门提供全天候连续服务。现场检查：(1) 跟踪危重患者就诊流程。(2) 查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅 通，病员在抢救室停留时间,是否有救护车担架床压床现象。(3) 查是否为“120 急救网络”单位。(4) 查全天候连续服务情况。
