1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 1 第 十 届龙岩市 青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称 ,没有可不填 ） : （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！） 项目学科类别：请在确认的学科上划“”，只能选择一项 MA（数学） PH（物理学） CH（化学） MI（微生物学） EV（环境科学） BI（生物化学） EN（工程学） ZO（动物学） BO（植物学） ME（医药与健康学） ES（地球与空间科学） CS（计算机科学） SO（
2、社会科学） 项目所属类别：请在确认的类别上划“” 个人项目 集体项目 申报 者学历类别：请在确认的类别上划“” 初中项目 高中项目 龙岩市 青少年科技创新大赛组织委员会制 2 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况 ，集体项目须填写每位作者的情况 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务 (或职称 ) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址
3、 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务 (或职称 ) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务 (或职称 ) 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 资格确认 1上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2本项目是申报者于 2015年 7月 1日 后 独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（ 或 班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年
4、月 日 3 B、项目情况 项目名称 该项目的选题是怎样确定的 设计 (或研究 )该项目的目的和基本思路 该项目的研究过程 该项目应用了哪些科学方法、科学原理 4 该项目的主要贡献 ( 创新部分 ) 他人同类研究的情况调查 进一步完善该项目的设想 集体项目中申报者各自的工作分工 专利申请号 及授权日期 申请号 _ 申请人姓名 _ 申请日期 年 月 日 批准号 _ 批准日期 _年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称 _ 刊登日期 年 月 日 5 申报项目所提供的材料 项目研究论文全文 附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 数据光盘或软盘（只限计算机学科） 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 摘 要 （限 500 字以内） C、 审查与 推荐意见 县（市、区） 级 比赛组 织机构 审查及 推荐意见 该项目于 年 月 日在 县 （ 市、区 ）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目 作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实 ,同意上报参加第 十 届龙岩市青少年科技创新大赛 县（市、区） 级组织机构盖章 年 月 日 6
