大病历模板(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上姓 名： 单 位：性 别：职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x时x分民 族： 记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍 贯：必须写到县、市病史陈述者：患者本人或他人主 诉：发病部位症状，不宜用诊断或检验结果代替持续时间加重时间。现病史：起病具体时间和地点，起病缓急，起病前驱症状，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素，主要症状部位，主要症状性质，主要症状持续时间，主要症状程度，主要症状缓解或加剧因素，病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素，伴随症状出现的时间、特点及演变过程，诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“门诊