1、 放射诊疗建设项目职业病防护设施 竣工验收申请书 项目名称 XX 市 *医院医用 X 射线工作用房建设项目 建设单位（公章） XX 市 *医院 申请日期 201*年 *月 *日 项目名称 XX 市 *医院医用 X 射线工作用房建设项目 工程地址 XX 市 *路 *号 项目性质 新建 改建 扩建 法定代表人 张 * 项目负责人 王 * 联 系 人 李 * 联系电话 158* 总投资概算（万元） 500 其中：放射卫生投资 200 万元 实际总投资（万元） 其中：放射卫生实际投资 200 万元 建设单位地址 XX 市 *路 *号 邮政编码 31XXXX 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位
2、 *检测技术有限公司 审核机关 XX 市 卫生计生局 审核时间 201*年 *月 *日 审核批准文号 X 卫 201*号 职业病危害类别 一般 严重 职业病危害控制效果评价单位 *检测技术有限公司 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 12 7 5 上岗前体检人数 0 0 0 体检合格人数 12 培训单位 XX 市卫生局 职业禁忌证人数 0 实际培训人数 12 放射卫生管理措施 放射卫生管理制度和操作规程 有 无 放射卫生档案和健康监护档案 有 无 放射应急救援预案 有 无 申报材料： 1、 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （ 1 份） 2、 放射诊疗建设项目职业病危害预评 价审核同意证明材料 （复印件） （ 1 份） 3、 委托申报的，应提供委托申报证明 （ 1 份） 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日
