放射诊疗建设项目职业病 放射 防护设施 竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建 改建 扩建 法定代表人 项目负责人 联 系 人 联系电话 总投资概算（万元） 其中：放射卫生投资 万元 实际总投资（万元） 其中：放射卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 职业病危害类别 一般 严重 职业病危害控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 培训单位 职业禁忌证人数 实际培训人数 放射卫生管理措施 放射卫生管理制度和操作规程 有 无 放射卫生档案和健康监护档案 有 无 放射应急救援预案 有 无 申报材料： 1、 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （ 1 份） 2、 放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料 （复印件） （ 1 份） 3、 委托申报的，应提供委托申报证明 （ 1 份） 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日
