病历书写竞赛评分标准(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门诊病历质量考评标准患者姓名： 科室： 医师： 标准分值：100分 点评时间： 考评结果：项目说明扣分标准初诊病历包括：主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预约复诊项目完全，每项必填，每缺少一项扣5分。主诉用患者的语言，简明扼要的记录患者感觉最明显、最痛苦的主要症状和持续时间，记录时症状、部位、时间完整，不超过20字A.一周来左上后牙遇冷热痛；B.右上后牙缺失半年，要求固定义齿镶复；C.右下后牙松动二个月，要求拔除；D.牙齿不齐，影响美观，要求矫治。正畸学主诉：为患者就诊的主要目的和要求，解决的主要问题。口腔正畸学在写法上没有时间要求。缺项扣5分;主诉的三要素，每缺一项扣2分。主诉超过20字扣2分现病史记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗的情况。简述疾病发展经过，诊疗过程，及重要的鉴别诊断。记述不明确，叙述层次不清楚，不能反映主要