特种设备作业人员证遗失或损毁补办申请表.DOC

特种设备作业人员证遗失或损毁补办申请表申请人姓名 身份证号证书编号 联系电话作业项目 有效日期照片单位意见补办原因： 遗失 损毁挂失方式： 网站声明 登报声明情况属实，同意补办。单位（公章）年 月 日此处粘贴挂失声明材料网站声明：网页截图；登报声明：报纸名称、时间、版页号及刊登内容。相关材料身份证明（复印件，1 份）照片（近期 2 寸，正面、免冠、白底彩色照片，2 张）挂失声明材料（1 份）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责 申请人（签字） 日期