精选优质文档-倾情为你奉上广州市第一人民医院导管相关不良事件专项分析一、 导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了）1、工作流程不规范，未妥善固定。2、工作责任心不强，业务不熟练。3、护士长管理不到位，培训不到位。4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析 导 管 滑 脱病人因
