1、2018年7月6日星期五,湖南省人民医院儿科,重症手足口病的诊治,湖南省人民医院儿科 钟礼立 ,重症抢救,基本概念,手足口病：肠道病毒（EV71型多见）引起急性传染病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹个别脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等传染源：现症患者和隐性感染者传播途经：消化道、呼吸道和分泌物密切接触等,手足口病诊断,临床表现病原学难点：重症的早期发现特别是无皮疹重症患儿的诊断,手足口病分期,期：手足口病疱疹期期：神经系统受累 期期：A期：自主神经功能紊乱期B期: 心肺衰竭期期：恢复期,手足口病期,手足口病期,手足口病期,头痛呕吐精神差易激惹
2、（惊跳）、嗜睡肢体无力、肌阵挛抽搐急性迟缓性麻痹等,手足口病A期,心率增快或减慢，有心律失常血压升高血糖增高肺水肿：肺部湿罗音，胸部X 线检查呼吸急促，或呼吸节律不规则，呼吸困难、发绀四肢末梢凉，毛细血管充盈时间3秒，少尿等休克早期表现,病例,男，3岁，发热疱疹3天，易惊肢体抖动1天，不咳，不呕，无抽搐查体：T 39，R 30 次/分，心率120次/分，BP 120/90mmHg，精神差，四肢末梢凉，双肺肺呼吸音粗，无罗音，心音可，四肢肌张力稍高，腱反射稍活跃，无脑征血糖：8.8 mmol/L WBC 17*109,手足口病B期,呼吸衰竭呼吸困难、发绀粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见一侧
3、或双肺大片浸润影加重,循环衰竭面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。指（趾）发绀；出冷汗。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失。血压升高或下降。,中枢衰竭昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,重症手足口病辅助检查,血象血糖电解质CSF胸片核磁血气ECGEEG生化: 可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,病原学肠道病毒（EV71）特异性核酸检测阳性分离出病毒IgM抗体检测阳性IgG抗体4倍以上增高抗体阴性转为阳性,重症手足口病辅助检查,重症手足口病辅助检查,手足口病期,大多数恢复良好少数后遗症,HFMD处理流程,于符合手足口病诊断标准的患者要按照传染病防治管理办法的要求进行报告低热或无发热的手、
4、足、口腔、肛周疱疹病例，可门诊治疗，并告知患者或家属在病情发展时随诊3岁以下婴幼儿，中度以上发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，精神差，病程在4天以内应留观，留观期间密切观察病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗留观期间出现符合住院病例条件，立即住院治疗，48小时内病情无进展者可解除留观,重点,留观标准的把握 轻症患者向重症转变的及时观察 转诊标准的把握及注意事项 出院标准的把握 危重病例的抢救,留观标准的把握,3岁以下婴幼儿，具备以下之一者应留观：1发热伴手足口肛周皮疹，病程在4天以内2疱疹性咽颊炎，血常规WBC升高3精神差,重症早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患
5、者持续高热不退精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖,向重症转变的观察,重症手足口病生命体征观察表姓名- 住院号- 床号-,动态血糖、血气,住院病例,具备以下之一者应住院：精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。肢体抖动或无力、瘫痪。面色苍白、心率增快、末梢循环不良。呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。凡符合住院病例条件者，应立即转诊定点医院。,转诊标准的把握及注意事项,报告：向医院主管领导、防病专家报告病情；专家确定转诊；稳定病情；转运救护车：必要的设备；通信联络。,依托定点救治医院,途中转运,现场急救,急诊室ICU,院前急救
6、,院内急救,危重手足口病：急诊救治医疗体系Emergency Medical System,绿色通道,稳定病情,吸氧、必要时气管插管建立静脉通路抽搐的处理：如水合氯醛灌肠、鲁米钠肌肉注射颅高压/脑疝急救20甘露醇3-5ml/kg,快速滴注或推注速尿1-2mg/kg静脉注射休克的处理,危重症手足口病治疗,严密监测，早发现、早治疗最为关键！分期治疗期以上激素: 甲强龙脱水剂：甘露醇、甘油果糖丙球： 大剂量 1g/kg.d,2dA期以上早期呼吸机指针：早期休克、肺部罗音、呼吸节律不规整PCO2持续上升，循环支持：适当输液、血管活性药,严密监测（动态评价）,生命指征GCS评分、瞳孔、浅反射、CSF末梢
7、循环/毛细血管再充盈有条件CVP、ABP监测白细胞计数、血糖/血气电解质胸片/MRI,监测通道的建立动静脉留置胃管导尿管,脑损伤注意,SPO2一定保持93%MBP一定保持65mmHg体位和镇静,体位与GER,抬高体位1530度头后仰15度缓慢增加摄入量！,镇静镇痛,咪唑安定：负荷量:0.10.2mg/kg 维持量:2-4ug/kg/m丙泊酚：0.30.4mg/kg.h芬太尼：负荷量： 12ug/kg，维持量： 14ug/kg.h吗啡:负荷量:0.1mg/kg 维持量：10-40ug/kg/m 维库溴氨：负荷量：0.1mg/kg 维持量：1-3ug/kg/m,气道开放、给氧,鼻导管、面罩、插管湿
8、化、翻身、拍背、吸痰！密切观察呼吸与气道分泌物避免刺激注意按压腹部增压、吸痰等刺激致颅压增高，脑疝发生,血糖处理,血糖大于10-15mmol/L需要降糖处理： 胰岛素用量：正规胰岛素0.1-0.2单位/kg（皮下注射）一天1-2次，需监测血糖（30min）生理盐水10ml+正规胰岛素10个单位（泵入）0.1ml /kg /h低血糖：25高糖（CV）/12.5（PV）2ml/kg.次,积极降颅压,20甘露醇25ml/kg.次，Q46h20甘油果糖25ml/kg.次，Q46h糖皮质激素 速尿12mg/kg.次高通气低CO2：脑疝紧急，快速有效,液体疗法,6080ml/kg.d但初期常似有容量不足，
9、可扩容试验第一天常有入量大于出量扩容液体：NS，血浆，白蛋白Hb7中，12高PIP：轻1015，中1525，重2535IT：新生儿0.40.7，儿童0.60.8I:E：1:1.5（1:1等比）VE：68ml/kgMEAN：510,NPE常用呼吸机参数,RR：年龄频率35bpmPEEP：812cmH2OPIP：中1525，重2535IT：新生儿0.40.7，儿童0.60.8I:E：1:1.5（可采用1:1等比）VE：68ml/kgFiO2：80100（9395%,HFO的采用,FiO2：0.81.0，频率1015，MAP1420cmH2O，流量1016L/min，振幅初调为4560 cmH2O，
10、胸廓有较明显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺出血停止之前一般不下调MAP。,撤机指征,指征胸片好转（有效12天，维持12天）自主节律恢复脑水肿减轻，GCS好转其他重要脏器功能好转血气恢复、能咳痰PEEP5cmH2O,治疗的探讨,激素量的问题丙球的问题扩容的问题：早期休克的判定：四肢凉，CRT，睾丸上机时机PEEP与心率肺出血与吸痰,出院标准,普通病例出院参考标准病程超过7天；体温正常持续2-3天；精神状态良好，活动能力与发病前相近； 手足病损干燥或消退、口咽病变好转，能进食；并发症基本痊愈；辅助检查恢复正常或基本正常。,重症病例的出院标准：病程超过10天；体温正常持续2-3天；精神状态良好；手足病损干燥或消退、口咽病变好转，能进食；严重并发症经救治已进入恢复期；辅助检查恢复正常或基本正常。,Thank you!,
