1、疑难病例讨论 主持人： 赵静 汇报人： 柴永萍 马玉环 宁医大总院 神经外科 患者简介 患者李 XX，女， 46岁，主因“外伤致意识不清，呼之不应 2天余”，于 2016年 5月 10日以 多发伤 收住ICU,于 5月 20日转我科监护室， 6月 2日转 38床。 体格检查： 神志呈昏迷状 ， 双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，光反应迟钝，双下肢巴氏征阳性，疼痛刺激有 反应 。 生命体征： T 38.5 P 112次 /分 呼吸机辅助呼吸 BP 129/72mmHg 既往史： 否认高血压、冠心病、糖尿病史。 入院后检查 颅脑 CT示： 1、双侧顶叶及枕叶多发斑片状低密度灶；外伤性脑梗塞，脑挫裂伤
2、。 2、小脑幕硬膜下血肿。 胸部 CT示： 1、胸骨下段、右侧锁骨及左侧多发肋骨骨折并左侧胸腔积液。 2、双肺下叶片状阴影，考虑肺挫伤。 3、脾脏及左侧肾脏挫裂并腹腔内积液。 入院后诊断 多发伤： 1、急性闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤 脑梗塞（左） 2、胸部闭合性损伤：左侧锁骨、肋骨多发骨折 左肺挫伤 3、腹部闭合性损伤 : 肾挫伤 脾挫伤 4、左手中指曲肌腱断裂 病情简介 该患者入院时全身皮肤多处擦伤， 左枕部有一3 2cm青紫硬结， 有少量黄色液体渗出。 入院后行气管插管呼吸机辅助呼吸，后行气管切开术。 留置胃管，鼻饲饮食。 右侧锁骨下中心静脉置管。 双肺炎症。左侧胸腔积液，置胸腔闭式引
3、流管。 右下肢肌力 0级，左下 肢 肌力 2级 。 右小腿肌间静脉支血栓 病情简介 自 6月 26日起，患者出现消化不良，胃管进食后出现恶心、呕吐，胃管内抽出大量宿食，色黑，胃液潜血实验阴性。禁饮食，静脉营养。 6月 28日请消化内科及胃肠外科会诊，考虑胃肠功能紊乱，继续抑酸治疗，预防应激性溃疡，口服枸橼酸莫沙必利片和双歧杆菌，食用油 50ml鼻饲，观察便中有油排出，排除肠梗阻可能。继续禁饮食。 至 7月 4日患者已间断呕吐一周，请中医科会诊给予针灸穴位止呕治疗。患者排便困难，给予开塞露通便正常。 病情简介 7月 7日经胃管给予流质饮食后患者仍感恶心、呕吐，给予胃肠减压，可见明显黄褐色胃内容物
4、流出，排便困难，给予通便，仍给予中医针刺疗法，肠外静脉疗法。 7月 13日再次请消化内科会诊，患者既往无消化道不适，此次全身多发伤，以颅脑为重，出现反复呕吐，进食量少，考虑与外伤应激，长期卧床胃肠功能障碍等因素有关，间断胃肠减压，补充维生素制剂，检测电解质及白蛋白变化。 病情简介 7月 14日行胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，胃镜下行十二指肠营养管置入术。 请营养科会诊，继续行肠内联合肠外营养治疗。 肠内营养给予短肽营养液 600ml/天，按 100ml/次注入，q4h。 消化科会诊给予奥内拉唑静滴，磷酸铝凝胶 bid胃管注入。 病情简介 7月 19日查电解质示血钾偏低，给予补钾治疗，继续空肠营养管及肠外营养管联合支持患者营养。 7月 22日患者恶心呕吐次数较前无明显变化，呕吐物为胃内容物，胃管抽出胃内容物 150ml。 病情简介 白蛋白变化曲线图05101520253035406/1 6/3 6/5 6/7 6/96/11 6/13 6/15 6/17 6/19 6/21 6/23 6/25 6/27 6/297/1 7/3 7/5 7/7 7/97/11 7/13 7/15 7/17 7/19 7/21 7/23 7/25日期白蛋白值
