急诊科低危胸痛离院知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上XXXXXXXXXXXXXXXX医院胸痛离院告知书患者姓名： 性别： 年龄： 科室及病区：急诊科 床号： ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！患者目前考虑诊断： ,建议 ，但患者及家属拒绝，特告知患者及家属以下情况：1、心跳呼吸骤停、各种恶性心率失常将危及生命；2、急性左心衰、心源性休克、乳头肌功能不全和乳头肌断裂，室间隔穿孔，心室游离壁破裂，室壁瘤形成，栓塞、心肌梗死后综合征等，危及患者生命；3、其他并发症如剧烈呕吐、眩晕、发热等；4、其他不可预料的并发症；5、如胸痛不缓解或加重应及时到急诊科胸痛中心就诊；6、严重情况时应拨打我院急救电话120/；请患者家属仔细阅读上述内容，如有疑问，可随时咨询主管医生。如您理解并愿意承担上述风险，请签字，并转告所有相关亲属。告知人签名： 签名日期： 年 月