1、安全生产事故案例分析,（一）能量、有害物质能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。,危险、有害因素的产生,（二）失控（1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等）（2）人员失误（3）管理缺陷 (4)环境因素,危害因素的分类,物理性危险、危害因素,1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类,化学性危险、危害因素,生物性危险、危害因素,心理、生理性危险、危害因素,行为性危险、危害因素,其他危险、危害因素,物理性风险、危害因素,设备、设施缺陷 防护缺陷 电危害 噪声危害 振动危害 电磁辐射 运动物危害 明火,能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶
2、作业环境不良 信号缺陷 标志缺陷 其他物理性危险和危害因素,化学性风险、危害因素,易燃易爆性物质 自燃性物质 有毒物质 腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素,致病微生物 传染病媒介物 致害动物 致害植物 其他生物性危险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误 操作失误 监护失误 其他错误 其他行为性危险和有害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌,参照GB6441-86企业伤亡事故分类，
3、将风险、危害因素分为20类,2. 参照事故类别进行分类,冒顶、片帮 透水 放炮 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害,参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的职业病范围和职业病患者处理办法的规定，将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等七类。,危害辨识的主要内容,厂址 厂区平面布局 建（构）筑物 生产工艺过程 生产设备、装置 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施,重大风险、危害因素的辨识,重大风险
4、、危害因素,重大风险、危害因素是指能导致重大事故发生的风险、危害因素,ILO预防重大事故公约将重大事故分为以下两类：,由易燃易爆物质引起的事故由有毒物质引起的事故,重大危险源:是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。,重大风险、危害因素的辨识,根据风险、有害物质的种类及其限量出发来确定重大危险、危害因素：,（一）直观经验法对照经验法类比方法（二）系统安全分析方法,事件树（ETA） 事故树（FTA）,危险辨识和分析方法,危险、有害因素控制,1、事故预防优先原则：消除预防减弱隔离连锁警告2、针对性、可操作性和经济合理性,风险
5、控制措施的制订,按如下顺序选择控制措施：1.消除风险如：用无毒、非可燃物代替高毒、高燃溶剂。2 .降低风险（1）用低毒、低燃物替代高毒、高燃物。（2）将风险源与接受者隔离如：机器防护装置，防手触锯床之刃；幕状物以防眼触焊弧之 光；局部排风系统把工人呼吸区的有毒蒸气抽走。（3）限制风险如：工程技术措施：刨床的自动喂料装置；管理措施：轮班制以减少暴露时间；某些过程在现场无人时进行。,3 .使用个体防护装置 仅当无立即可行的其他方式，作为临时暂且措施，才使用个体防护装置。因为个体防护装置有如下缺点：（1）不能消除或降低风险；（2）如因任何原因装置失效，则工人完全暴露于危害中；（3）如装置妨碍了工人完
6、成工作任务的能力，则会形成新的问题。,控制危险、有害因素的对策如下：（一）改进工艺过程，机械化、自动化 （二）设置安全装置（三）预防性的机械强度试验 （四）电气安全对策 （五）机器设备的维护保养和计划检修 （六）工作地点的布置与整洁 （七）个人防护用品,应急预案的内容总则组织指挥系统及职责预警和预防机制应急响应后期处置保障措施附则附录,应急预案类别,按责任主体：企业预案和政府预案按影响范围：现场预案和场外预案,编制方法,成立编制工作组危险和应急能力分析预案编制预案的评审和发布预案的实施,应急培训与演习应急培训的范围应包括：政府主管部门的培训；社区居民培训； 企业全员培训；专业应急救援队伍培训。
7、,应急培训的基本内容,（1）报警（2）疏散（3）火灾应急培训（4）不同水平应急者培训,训练和演习类型,（1）基础训练。 （2）专业训练。（3）战术训练。 （4）自选课目训练。,安全生产事故调查,事故调查的目的,分析事故原因完善控制措施找出事故教训分析事故损失落实事故责任防止事故重复发生,事故调查处理原则实事求是、尊重科学的原则。“四不放过”的原则。公正、公开的原则。分级管辖的原则。,事故调查的程序,成立事故调查组事故现场处理物证搜集实施材料搜集证人材料搜集,现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档,事故调查组构成,轻伤、重伤：企业负责人、生产、技术、安全、工会死亡：企业主
8、管部门、安全监督（煤矿、劳动）、公安部门、工会重大死亡事故：省级主管部门、安全监督（煤矿、劳动）、公安部门、监察、工会,邀请人民检察院派员参加,组成人员要求：具有事故调查所需要的某一方面的专长 与所发生事故没有直接利害关系,特别重大事故调查国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定,（1）特大事故发生单位属于国务院管理部门国务院归口管理部门组织事故调查组；（2）特大事故发生单位直属于地方省、自治区、直辖市人民政府负责组织事故调查组；（3）涉及多部门、多地区和军民两方面的特别重大事故必要时由全国安全生产委员会负责组织事故调查组；（4）特大事故调查组归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动
9、（安全）部门组成，（检察机关和工会派员参加）。（5）特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门，经组织调查的部门同意，调查工作报告结束。,事故调查组的职责事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；确定事故的性质和责任；提出处理意见和防范措施的建议；提出对事故责任者的处理建议；检查控制事故的应急措施是否得到落实；写出事故调查报告。,事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝,权 力,事故树分析,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找
10、出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备 3、建造故障树,事故树分析的几个阶段,4、简化或者模块化 5、定性分析 6、定量分析,事故调查常用技术,事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）,故障类型和影响分析分析各个环节各种可能的失效类型对作业活动目的的影响，或者，对于一个工作系统，分析各个子系统/设备/元件各种可能的故障类型对工作系统功能的影响，以及产生的安全健康危险，然后提出控制措施的建议，这就是故障类型和影响分析。如：要求停机时，无法停机 流量过大 或过小,分析步骤明确对象确定分析基本要求详细说明分析的系统分析故障类型及其影响根据分析的结果确定故
11、障等级,事故调查取证,一般原则现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施,事故勘察、调查取证的技术方法,现场勘察取证 事故现场摄影 拍照 绘制事故现场图,事故人证材料 见证人 当班,事故的概念:是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件。 摘自H.W.海因里希、F.伯德 事故预防 事故具有的特性: 因果性 偶然性 潜伏性,三、安全生产事故分析,事故致因理论,早期事故致因理论（如海因里希事故因果连锁论等） 二次世界大战后的事故致因理论（如
12、能量意外释放论等） 现代的系统安全理论,事故频发倾向：指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。如：某人稳定发生事故,海因里希事故因果连锁论,该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。事故原因：直接原因 间接原因 基本原因,海因里希事故因果连锁论,博德事故因果连锁,管理原因,个人原因、工作条件,不安全行为、不安全状态,事 故,伤害,事故统计分析因果连锁模型,包括第三者,造成事故的原因：,生产过程中存在可能发生意外释放的能量或风险物质,导致能量或风险物质约束或限制失效的各种不安全因素 人员的不安全行为 机物的不安全状态
13、 环境的不安全条件 安全管理上的缺陷,事故原因分析,直接原因间接原因,直接原因：人的不安全行为、物的不安全状态、不安全的作业环境,间接原因：技术和设计有缺陷 管理缺陷,物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌,按伤害方式划分参照GB6441-86企业伤亡事故分类 20类,冒顶片帮透水放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其他伤害,轻伤事故：指只有轻伤的事故；导致受伤者损失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事故； 重伤事故：指有重伤无死亡的事故； 死亡事故：指一次死亡12人的事故； 重大伤亡事故：指一次死亡39人的事故； 特大伤亡事故：指一次死亡10人以上
14、（含 10人）的事故。,按事故严重程度,一般事故； 重大火灾事故； 特大火灾事故。,火灾事故按严重程度分类,（1）民航客机发生机毁人亡（死亡40人及其以上）事故。（2）专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。（3）铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。（4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。（5）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。（6）其他性质特别严重、产生重大影响的事故。,特别重大事故调查程序暂行规定中分类,伤亡事故
15、的计算方法,适用于企业、部门以及省、市、县上报伤亡事故时，使用的计算方法： 千人死亡率 千人重伤率 伤害频率 伤害严重率 伤害平均严重率 按产品、产量计算的死亡率,企业职工伤亡事故经济损失统计标准,企业职工伤亡事故经济损失统计标准国家标准GB6721-86伤亡事故经济损失： 企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失： 因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接经济损失：指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。,直接经济损失统计范围 人身伤亡后所支出的费用 （医疗、丧葬、补助、歇工） 善后处理
16、费用 （处理、抢救、清理） 财产损失价值 （固定、流动）,间接经济损失统计范围 减产、停产损失价值 工作、资源损失价值 处理环境污染，培训等费用,3.4 计算方法 经济损失计算 工作损失计算 固定资产、流动资产计算价值 医疗、补助、停减产等。,经济损失的评价指标和程度分级经济损失评价指标（千人经济损失率、百万元产值经济损失率）经济损失程度分级： 一般（1万） 较大（110万） 重大（10100万） 特别重大（大于100万）,安全生产事故的处理与整改措施,事故类型分析事故原因分析事故责任分析事故性质的认定事故经济损失分析等,事故性质的认定,认定必须在原因分析的基础上进行,直接责任认定指其行为与事
17、故的发生有直接关系的人员,主要责任认定违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。,领导责任认定有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：(1)由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；(2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；(3)机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；(4)作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；(5)基本建设工程和技术改造项目中
18、，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。,责任划分依据,企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故报告和处理规定特别重大事故调查程序暂行规定安全生产法等,中华人民共和国国务院第302号令国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定,“地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分；构成玩忽职守罪或者其他罪，依法追究刑事责任。,同时，该规定也明确规定特大安全事故发生后，可以直接追究对事故发生负有领导责任的省
19、长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人。,事故处理规定,“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故负责人员的法律责任”。负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员，根据不同行为，给予降级或者撤职的行政处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任,中华人民共和国安全生产法,事故处理意见的形成和要求,事故调查组提出事故处理意见意见出现不一致时由安全生产监督管理部门提出结论性意见分清直接责任、主要责任和领导责任,事故教训的总结,是否贯彻落实了有关的安全生产法律、法规和技术标准是否制定了完善的安全生产责任制是否制定了合理的安全技术防范措施安全管理
20、制度和技术防范执行是否到位安全培训教育是否到位次，职工的安全意识是否到位有关部门的监督检查是否到位企业负责人是否重视安全生产工作是否存在官僚主义和腐败现象是否落实了“三同时”的要求是否有合理的事故应急预案,整改措施,技 术,安 全,管 理,教 育,3E措施,Engineering,Education,Enforcement,制定安全整改对策应遵循的原则安全技术措施等级顺序 本质安全 加强防护 安全警示标志 完善安全操作规程、安全教育、培训和防护用品安全技术措施具体做法 消除预防减弱隔离连锁警告 针对性、可操作性和最优经济符合法规、标准等要求,安全技术整改措施,防火防爆安全技术措施电气安全技术措施机械伤害防护措施起重作业安全技术措施厂内运输等安全技术措施,安全管理整改措施 健全完善安全管理制度 组织机构和人员 保证安全生产投入,安全教育：新、转、复、特殊人员、日常教育,
