贵州省非营利性医疗机构收费专用票据(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上（2003机制版）NOA 实际票号:结帐NO:M贵州省非营利性医疗机构收费专用票据道真自治县中医院 住院收费票据姓名：姚文书 性别：男 单位： 住院科室：外二科 床位号：住院时间：自 2011 年 10 月 13 日至 2012 年 02 月 16 日 共 126 天个人编号： 本年住院次数： 费用类别： 待遇享受类别：住院粗体字和粗框内为医疗保险专用栏目定点医疗机构级别：二级乙等 （费用结算明细详见清单）项目金额项目金额项目金额第一联收据预收款：14500.00现金 14500.00支票汇款备注：补款 2560.70退款： 0.00 结算方式