肾盂逆行造影检查知情同意书(共3页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上29、肾盂逆行造影检查知情同意书北京大学人民医院肾盂逆行造影检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要进行肾盂逆行造影。肾盂逆行造影术指经输尿管插管注入造影剂,通过线检查肾盂及输尿管情况。该项检查适用于:常规静脉肾盂造影观察不满意者;不适合作静脉肾盂造影检查者,如心、肝、肾功能异常及碘过敏者;为了详细观察尿路的解剖形态;确定血尿病人尿路内有无占位性病变;确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系。逆行肾盂造影其优点是显影清晰,不受肾脏分泌功能的影响。缺点是易发生泌尿系感染,故多作为选择性应用。手术潜在风险和对策:医生告知我如下肾盂逆行造影术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。2.我理解此检查可能发生的风险

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