1、1目 录中文摘要1英文摘要1符号说明1前 言1资料与方法1结 果1讨论1结论1下一步研究方向1参考文献1综述1致谢1攻读学位期间发表的论文1原创性声明12腹腔镜子宫切除术治疗子宫腺肌病的临床效果分析研究生：专 业：导 师：中文摘要目的 探讨腹腔镜下子宫次全切除术（LSH） 和子宫全切除术（ LTH ） 治疗子宫腺肌病的临床疗效。方法 选取 2012 年 12 月至 214 年 12 月， 于医院行腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病患者 92 例为研究对象。按照不同手术方式， 将其分为 LSH 组（ 50） 和 LTH 组（ 42 ） 。两组患者的年龄、 合并症等比较，差异无统计学意义（ 0.05
2、 ） 。对两组患者的手术指标（ 手术时间、术中出血量及术后输血情况） ，术后短期恢复指标（术后留置导尿管时间、安置负压引流量、肛门排气时间、术后疼痛评分、最早下床活动时间、术后并发症及住院时间） ， 远期随访指标（术后痛经缓解状况、性生活质量评价、日常生活质量评价、盆底组织支撑情况、宫颈残端病变及恶变率，以及是否存在术后持续周期性阴道少量出血） 等进行对比分析， 评价 LSH 和 LTH 治疗子宫腺肌病的疗效。结果 LSH 组患者手术时间、 术中出血量均较 LSH 组明显减少，两组比较，差异有统计学意义（ P0.05 ） ； 术后留置导尿管时间和住院时间亦显著缩短，两组比较，差异有统计学意（P
3、0.01） ； 而术后疼痛评分、 肛门排气时间两组比较， 差异无统计学意义（P 0.01 ） ； 两组患者术后性生活质量及日常生活质量评价比较， 差异亦无统计学意义（P0.05） 。 组与 组患者术后膀胱功能比较，膀胱尿道症状改善明显，组内和组间比较均无统计学差异（P 0.05） 。组和组术后各组内血卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）比较无显著性差异（均 P 0.05）,经腹腔镜治疗后， 两组患者痛经症状均有效缓解， 术后并发症发生率均较低。结论 LSH 治疗子宫腺肌病优于 LTH 。【 关键词】 子宫腺肌病；腹腔镜；子宫次全切除术；子宫全切除术;临床疗效3符 号 说 明LTH laparo
4、scopic total hysterectomy 腹 腔 镜 下 全 子 宫 切 除 术LSH laparoscopic supercervical hysterectomy 腹 腔 镜 下 次 全 子 宫 切 除 术4前言子宫腺肌病（adenomyosis） 是以异位内膜腺体浸润子宫肌层及邻近平滑肌增生为特征的妇科良性疾病 ， 可引起子宫进行性增大及异常子宫出血、 痛经等一系列症状。子宫腺肌病多发生于 3050 岁妇女， 发病率为 8.831.0 ，是育龄期妇女的常见病及多发病 。目前子宫切除术是治疗子宫腺肌病最有效的手段， 手术方式包括经腹、阴式和腹腔镜下子宫切除术等 。随着腹腔镜技术的
5、不断进步，手术者操作技能的不断提高以及腹腔镜器械设备的不断更新， 腹腔镜手术的适应证亦不断扩大， 腹腔镜下5子宫切除术治疗子宫腺肌病取得显著疗效。作为一种微创手术方式， 腹腔镜下子宫切除术具有创伤小、 恢复快且术后并发症少等优点。本研究对 2012 年 12 月至 2014 年 12 月，医院行腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病患者进行回顾性分析术前、术后完整的临床资料，旨在为腹腔镜下治疗子宫腺肌病提供参考依据。现将研究结果，报道如下。资料与方法1.一般资料选取 2013 年 12 月至 2014 年 12 月，于医院行腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病患者 82例为研究对象，其年龄为 3656
6、岁。按照不同手术方式， 将其分为 组，腹 腔 镜 下 子 宫 次 全 切 除 术 （laparoscopic subtotal hysterectomy LSH） 组（48） 和腹腔镜下子 宫 全 切 除 术 （laparoscopic total hysterectomy LTH） 组（34 ） 。LSH 组患者年龄为 3653 岁，平均为（） 岁，有合并症者为 14 例（ 合并子宫肌瘤为12 例， 子宫内膜息肉为 2 例）,剖宫产 18 。LTH 组患者年6龄 4256 岁， 平均为（） 岁， 有合并症者为例 6（ 合并子宫肌瘤为 5 例， 子宫内膜息肉为 例） 。所有患者均有明显的痛经史
7、，痛经史短者 2 年，长者 10 年；中重度以上痛经 72 例（%） ，慢性疼痛评分 (86.712.1？)分。月经周期延长者 23例（%） ，月经过多者 44 例（%） 。两组患者的年龄、 合并症者等比较， 差异无统计学意义（ 0.05 ） 。纳入标准： 患者具有典型临床症状， 如呈进行性加重性痛经，经量增多，经期延长， 妇科检查示子宫均匀增大； 超声检查结果提示为子宫腺肌病（ 可合并子宫肌瘤） ， 且与术后病理学检查结果一致； 术前宫颈脱落细胞学检查结果呈阴性。排除标准： 术前及术后诊断均显示，附件病变（ 卵巢良性囊肿、 卵巢恶性肿瘤等） 、 子宫恶性肿瘤者； 宫颈严重病变者， 如宫颈重糜
8、烂、 宫颈上皮瘤样病变 级、 宫颈癌等； 严重内科合并症者，如严重肝、 肾疾病， 不能耐受手术者。完善术前检查，排除手术及麻醉禁忌症。 手术者均为有丰富子宫腺肌病治疗经验的医师（主刀医师不变）完成。 手术方式选择：腹腔镜与开腹手术首先根据患者知情选择，大于 个月的子宫选择开腹手术，小于个月的子宫选择腹腔镜手术。术后随访中所有入选患者均要进行卵巢功能、性生活满意度、膀胱功能影响的评价，比较全切与次切对上述功能的影响。2.手术方法2.1 术前准备(1)常规行妇科检查及全身系统检查；(2) 所有患者术前行经腹或经阴超声检查，了解子宫腺肌瘤的位置、大小及盆腔情况；(3) 所有病人均常规做宫颈脱落细胞学
9、检查；（4）有不规则阴道出血者行分段诊刮以排除恶性病变；（5）术前 1 天备皮，术前常规清洁灌肠、阴道冲洗、预防应用抗生素 1 次。2.2 麻醉与手术方法两组病例均采用气管内插管全身麻醉。2.2.1 腹腔镜下子宫全切除术的手术步骤 （1）取膀胱截石位，留置导尿，于脐上缘穿刺形成气腹后（C02 气腹压力维持于 12-14mmHg 左右） ，经穿刺孔套管针，置入 10 mm 腔镜，于脐与左右髂前上棘连线中外 1/3 交界处，注意可借助腹腔镜光源,避开腹壁血管,分别放置直径 5mm Trocar，由 2、3 穿刺孔分别放入器械，检查子宫附件病变情况，并做术前评估，是否能在腹腔镜下完成手术，盆腔有无粘
10、连，如有粘连先行分解，附件如有病变，根据病变情况及年龄等决定是否行附件切除术。在耻骨联合上 2 cm，左侧旁开 3 cm 作为第 4 穿刺孔。 （2）根据宫颈大小，选择不同直径的举宫杯。经阴道放置举宫杯杯缘达穹隆处，助手持手柄部分，顶起并摆动子宫。 （3）双极电凝切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。 （4）凝切宫旁组织（包括子宫动静脉） 。 （5）在宫颈准备切开部分先用双极电凝一周，减少出血，然后用单极钩行凝切阴道穹隆与宫颈相连以上部位宫颈，不切断宫颈主韧带和子宫骶韧带，边上举子宫边凝切宫颈，不一次凝切到位，环形一层一层凝切宫颈的外部，将宫颈阴道部保留，切除宫颈内大部分组织（6）经阴
11、道取出切除的大部分宫颈、宫体。 （7）将 1 号可吸收缝合线经腹壁穿刺口送入腹腔内，腹腔镜下连续锁边缝合阴道及宫颈断端，用此线连续包埋前后腹膜。 （8）冲洗盆腔，检查无出血，置入引流管一根，消除气腹，拔出 trocar，缝合腹部切口，手术结束。 2.2.2 手术操作方法如下（1）与 TLH 相同。 （2）根据子宫大小，经阴道放置举宫器以操纵子宫，将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件。 （3）用双极电凝切双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，如仍有出血再用双极电凝止血。打开阔韧带及子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。 （4）分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动静脉，用双极电凝切断子宫动静脉。 （5）经左
12、侧 troar 放入自制结扎套圈，置于子宫峡部，待子宫因缺血变成暗紫色，取出举宫器，收紧线圈，用单极电钩沿宫颈套扎线上方 0. 51 cm 处切下子宫。7（6）拔出左侧 trocar，置入 15 mm trocar，再置子宫旋切器，分次将子宫体及瘤体组织旋成条索状经 trocar 处取出体外。再行 2 次打结套扎。 （7）1-0 缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包埋宫颈残端。 （8）冲洗盆腔，检查无出血，置入引流管一根，消除气腹，拔出trocar，缝合腹部切口，手术结束。3.随访观察指标观察指标如下： 手术学指标： 手术时间（ 麻醉记录单上手术开始到手术结束） 、 术中出血量（ 术中实际出血量
13、术者估计的术中隐匿出血量）及术后输血情况等； 术后短期恢复指标： 术后留置导尿管时间、 安置负压引流量、 肛门排气时间 远期随访指标：分别于手术前及手术后 1、6、12、18、24 个月进行门诊复查或电话随访，术后痛经缓解状况、性生活质量、评价膀胱功能， 盆底组织支撑情况 有、无盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse POP ） 、宫颈残端病变及恶变率 一般为术后 15 个月内（ 最短术后个月内） 宫颈脱落细胞学检查结果，必要时包括阴道镜检查及宫颈活检结果 、是否存在术后持续周期性阴道少量出血等。血卵泡刺激素（follicle stimulating hormone FSH）
14、和雌二醇（estradiol， E2 ）水平。4.疗效判定标准4.1 痛经程度痛经程度根据“慢性疼痛分级问卷”所得，国际通用的慢性疼痛分级问卷法评级计算疼痛强度（0100 分） 、活动能力丧失（06 点） ；根据以上 2 项计算所得进行痛经分级：0 级：疼痛强度为 0 分，活动能力丧失为 0 点；级：疼痛强度 50 分，活动能力丧失3 点；级：疼痛强度50 分，活动能力丧失3 点；级：活动能力丧失为 3、4 点，任一级疼痛强度；级：活动能力丧失为 5、6 点，任一级疼痛强度。 年内慢性盆腔疼痛的发生按照慢性疼痛分级问卷小于 级的为阴性， 级的为阳性。4.2 疼痛分级年内慢性盆腔疼痛的疗效按照慢
15、性疼痛分级问卷进行：完全缓解：治疗后盆腔疼痛完全消失；明显缓解：治疗后疼痛评级降低个级别以上（包括 2 个级别） ，但盆腔疼痛未完全消失；部分缓解：治疗后疼痛评级降低 2 个级别以内；无效：治疗后疼痛评级无降低；复发：治疗后盆腔疼痛一度缓解或消失后又出现且程度同术前。小于级的为阴性，级的为阳性4.3 对性功能的影响男女任何一方主观感受出现性功能不满意均为阳性，性生活满意为阴性。4.4 膀胱尿道症状年末膀胱尿道刺激症状仍存在为阳性，症状未出现或消失均为阴性。4.5 性激素测定根据血性激素测定中 和 水平，如 大于 、 下降，考虑卵巢功能有影响，为阳性； 小于 ，卵巢功能未受影响。5. 统计学分析
16、本组资料均应用 SPSS 17.0 统计软件包进行资料录入、整理及处理，计量资料以xs 表示，应用 t 检验；计数资料应用2 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。8结果1.两组手术情况对比表 1 两组患者手术疗效比较组别 n 手术时间 术中出血量 术后输血 平均住院天数 术后放置尿管时间 （min） （ml） （例） （d） （d）LSH 48 LTH 34p 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05组别 肛门排气 术后引流液 术后并发症（d） （ml）LSH 0LTH 0tp 0.05 0.05从表 1 中，我们可以看出，两组在术后输血、肛门排气及术后引流液方面差异无统计学意义
17、，但 LST 组的手术时间、术中出血量、平均住院天数、术后放置尿管时间较 LTH 明显缩短，两组均无并发症发生。两组均无术后并发症的发生。2.术后痛经缓解率比较表 2 两组术后痛经缓解率比较（） 9两组比较无明显差异3. 各组患者术后慢性盆腔疼痛情况比较讨论子宫腺肌病(adenomyosis ，AM) 多发生于 30-50 岁生育年龄妇女，国内报道的发病率不一，在 5%-70%28 28 李雷,冷金花. 子宫腺肌病对生育影响及治疗研究进展 J. 中国实用妇科与产科杂志,2012,12:953-955.。月经量增多、继发性痛经等临床症状使得大多数患者的身体承受着痛苦的折磨，同时也严重影响了她们的
18、日常生活，产生的负面的情绪也影响了人际交往。子宫腺肌病是妇科医生诊治的较为棘手的常见病之一。子宫腺肌病的发病原因和机制，目前尚未阐明。子宫腺肌病好发于内膜-肌层交界下 2.5mm 的位置29 。目前，多数学者认为子宫腺肌病的病因与多次妊娠、刮宫、人工流产及分娩有密切关系。主要的发生机制是子宫基底层具有抵制子宫内膜向肌层侵入的作用,但当子宫壁受到创伤时，如人工流产、妊娠等，这种抵制作用失效而致病30 29 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断和治疗规范J 中华妇产科杂志，2007，42(9) : 645-648.30 杨尧华,周新艳,王岚,姚桂兰. 265 例子宫腺肌
19、病患者临床资料分析及手术治疗的探讨 J. 中国妇幼保健,2010,26:3729-3731.过去认为， 子宫腺肌病患者盆腔粘连严重， 故多采用开腹术以保证手术安全。腹腔镜外科作为一场革命，已经在日新月异地发展，越来越广泛应用于临床各科1112，腹腔镜外科已成为现代外科学的一门新的学科分支，而妇科腹腔镜的诊断与治疗居于十分突出和重要的地位13 11周汉新 . 腹腔镜外科学基础M. 武汉:武汉出版社，1995：129139。12Pellegrini C A.Current surgical diagnosis and treatmentJ. 5th ed Los Altos: Lange,1985
20、, 19.13郎景和. 新世纪的妇科腹腔镜手术J.中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19(11):641.。组别 例数（） 完全缓解 明显缓解 部分缓解 无效 复发LSH 48 44 () 3 () 1 () 0 0LTH 34 32 () 1 () 0 () 0 02P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.0510有学者研究认为子宫腺肌病病变累及宫颈者超 ，但 等 Zhang X，Lu B，Huang X，et al Innervation of endometrium andmyometrium in women with painful adenomyosis and ute
21、rine fibroidsJ Fertil Steril，（）： .的研究表明，子宫腺肌病病灶主要见于子宫体部，罕见于宫颈。本研究通过对 82 例因腺肌病行子宫次全切及全切的患者进行 年随访，发现行子宫次全切除和子宫全切患者术后盆腔疼痛的缓解程度无明显差异（P 0.05） ，表明腺肌病患者不适症状的病灶大多位于子宫体。一般来说，对于手术者来说，手术的安全性是需要考虑的重要因素，手术的范围越大，往往在一定程度上增加了手术的风险以及术后并发症发生的几率，子宫次全切除术对于输尿管的损伤明显要低于子宫全切术，过去认为，子宫腺肌病患者出现术后慢性盆腔痛常与手术病灶无法完全切除有密切关系 Nishida
22、M， Takano K， Arai Y， et alConservative surgicalmanagement for diffuse uterine AdenomyosisJ Fertil Steril，（）： ，本研究通过对 82 例因腺肌病行子宫次全切及全切的患者进行 年随访，发现子宫次全切除术患者的慢性盆腔痛阳性率反而显著低于子宫全切组（均 P ） ，这样也从另一方面印证了腺肌病的病灶绝大多数位于宫体，在宫颈还是比较罕见的，子宫切除术后慢性盆腔痛的愿因可能与手术范围扩大后盆腔脏器的损伤、解剖结构改变等相关。阴道内没有腺体，阴道润滑液主要来自宫颈 Wira C R，Patel M V
23、，Ghosh M，et al Innate immunity in the humanfemale reproductive tract： Endocrine regulation of endogenousantimicrobial protection against HIV and other sexually transmittedinfectionsJ Am J Reprod Immunol，（）： ，子宫全切后丧失了宫颈的这一润滑作用，行全子宫切除术，术后阴道断端瘢痕挛缩，不同程度影响了阴道的长度，阴道正常分泌物减少，使患者术后阴道干燥不适，子宫次全切除患者因其保留宫颈，阴道解剖结
24、构未变，故而对性生活影响较小 Yen J Y， Chen Y H， Long C Y， et al Risk factors for majordepressive disorder and the psychological impact of hysterectomy：Aprospective investigationJ Psychosomatics，（）： 。 本研究结果发现，子宫次全切除组患者术后性生活满意度明显高于子宫全切组（均 P 05） ，术后生活质量。保留宫颈的可行性因宫颈组织属于子宫一部分，保留宫颈，势必造成部分子宫内膜异位病灶残留，本资料中发现宫颈病灶残留率在 10% 左右，但子宫腺肌病为良性疾病。临床中需要手术患者是月经过多或盆腔痛难忍，如手术能解决此两种症状则达到了治疗目的。宫体切除必然
