（年整理）版病历整改报告 病历自查整改报告 为贯彻市卫生局关于开展医院病历质量评比活动的通知精神，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，我院对病历书写进行了自检自查。现将有关情况汇报如下： 病历检查：2021 年 10-12 月共抽查 90 份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率到达 8.1%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.辅助检查回报后未及时进行分析，有的未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做到及时详细的解释。 2.住院医师查房记录不全，内容过于简单。 3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 4.主诉不规范，不精练。 5.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。 6.个别患者病情有突发加重时，医患沟通不到位，医师的解释工作不详细。 7.病历书写中有的存在错别字，医学术语运用不恰当，住院医师书
