痛风问卷调查表格——患者版本(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上痛风患者基本情况调查表（一）各位患者或朋友：大家好！为了解痛风患者临床现状，更好地帮助服务大家治疗痛风，特制定此调查表。非常感谢您在百忙之中填写此问卷，在答题之前请您仔细阅读以下填表须知：1.本表内容仅作为数据统计，不作为个人信息公布。2.所选项只描述个人感受，故请您在选项前据实填写，如无特殊说明则为单选，多选无效。我们非常重视每位患者及家属的宝贵意见，期待您的参与！谢谢您真诚的合作！一、基本情况调查表1. 您的性别：男（ ） 女（ ）。2. 年龄：20岁（ ）、40岁（ ）、60岁（ ）、90岁（ ）。3. 民族：汉族（ ）、蒙古族（ ）其他_ 。3. 身高：_cm 、体重_kg、腰围_cm。4. 文化程度：文盲/小学（ ）、初中（ ）、高中/技校（ ）、大学及以上（ ）。5. 饮酒史_年；每天饮酒量_两；每周次数_次。6