用药同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上Xxx医院特殊检查、自费药品、乙类药品用药同意书武安市城镇职工，离休干部，伤残军人住院期间，依据医保目录，经治医生首选甲类药品，做普通检查，因患者病情需要用自费药或乙类药品，做特殊检查时，必须征得患者本人或家属同意，签字后方可实施，否则所发生的费用由经治医生负担。武安市参合农民住院期间，依据农合目录，经治医生首选目录内报销药品、做普通检查，因患者病情需要用自费药或乙类药品，做特殊检查时，必须征得患者本人或家属同意，签字后方可实施，否则所发生的费用由经治医生负担。患者姓名： 科室： 住院号： 年 月 日药品、检查名称患者或家属签字经治医生签字科主任签字同意书随病历保存专心-专注-专业