输血反应报告单(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上输血不良反应报告单填报说明：凡输血发生严重不良反应者，由经管医师（值班医生）填写报告单一式两份，一份置于病历内，另一份及时送交本院输血科。医院名称 科室 病房 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号 门诊号 主要诊断：输血史 有 无 输血不良反应 有 无 妊娠史 孕次 产次输血品种 红细胞悬液 浓缩血小板 血浆 全血 其它 血型 A B AB O 其它 RH 阴性 阳性患者与供血者的关系 无亲属关系 一级亲属 二级亲属 其它输血前患者是否发热 是 否 输血时患者是否处于全麻状态 是 否输血日期 输血开始时间 停止时间 已输入量 输血不良反应： 发生时间：