病历质量管理持续改进一、P- PLAN -现状分析病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。二、P PLAN 原因分析原因分析人询问病史不仔细X环境工作量大C人手不够C机器方法科室病历模板不统一，结构化程度不高X科室质控不严格X审批、签字有遗漏X电脑不够用C电脑老化N病程复制问题严重X对疾病认识不够C对病历书写标准不熟悉X办理住院登记处信息填写不详细三级医师查房落实不到位N科室业务学习水平较低N医师责任心不够N三、P PLAN设立目标病历质量管控体系优 秀病历质 量评 比电 子病历实时监 控病区质控考核院级 病历质 控检查专职质控 专职质控人员 人员1 1专职质控人员 专职质控人员2 2医务部 医务部各病区住院总医师 各病区住院总医师目标 ：多管齐下立体监控逐步提高四、四、P-P-PLANPLAN-制定措施制定措施 结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时
