输血治疗同意书、申请单、记录单(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上沂 南 仰 成 医 院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号签署日期疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。1.患者基本情况：诊断： 血型： 输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果：ALT U/L 抗-HCV HIV HvsAgHbsAb HbeAg HbeAb HbcAb 梅毒2.输血指征: 拟输血成分/血液制品名称: 3.拟实施的输血方案：输异体血 输自体血 输异体+自体血 其他 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前