严重精神障碍个人信息补充表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上严重精神障碍疾病患者个人信息补充表姓名： 编号：监护人姓名 与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话现居住地1城镇 2农村 就业情况1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间： 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无