中医内科三级查房记录模版(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上2012-10-08 10:50 首 次 病 程 记 录 患者*，男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”， 于2012年10月08日10:00以“支气管肺炎”由门诊收入我科。 患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、嗳气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。既往因肺Ca行“左肺切除术”9月余。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。