连云港工伤保险待遇审核结算表.DOC

连云港市工伤保险待遇审核结算表受理类型 医疗费 一次性伤残补助金 一次性医疗补助金康复费用 辅助器具费用 一次性工亡补助金、丧葬费参保人姓名 身份证号医疗类别 联系电话发票张数 发票金额 ￥：开户银行 账 号开 户 名受理资料登记领取人对以上信息签字确认：资审意见经资质审核，符合享受工伤保险待遇支付条件。资审人： 年 月 日费用总额 ￥： 扣减金额 ￥：符合金额 ￥：其他事项审核人： 年 月 日费用审核复核人： 年 月 日实报金额 ￥： 制单人备注：本表为参加工伤保险单位和个人核算工伤保险待遇专用，每人一式一份；个人申报目前限提供中国建设银行借记卡账户，开户名限参保人或委托经办人。