临沂劳动能力鉴定申请表.DOC

临沂市劳动能力鉴定申请表申请人： 申请时间： 年 月 日被鉴定人姓 名 性别 出生年月身份证号码用人单位联系电话受伤时间 工伤认定时 间工伤认定编 号 是否复检 否（ ） 是（ ）申请鉴定部 位申请鉴定项目（ ）1、劳动能力及护理依赖程度鉴定；（ ）2、假肢安装鉴定；（ ）3、供养直系亲属丧失劳动能力鉴定；（ ）4、疾病与工伤因果关系鉴定；（ ）5、因病、非因公负伤丧失劳动能力鉴定；（ ）6、其他。被鉴定人意见：签字、手印：年 月 日用人单位意见：（单位印章）年 月 日备注：注：提交此申请表时同时提交被鉴定职工第二代身份证复印件 1 份，近期（一年内）一寸免冠正面照片 2 张