零售药店签约申请表药店名称 详细地址 药品经营许可证号 GSP 认证通过时间 法定代表人 手机 座机 医保经办人 手机 座机 驻店药师 药师证号承诺书本人为药店法定代表人，代表本店承诺如下:1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。2、本店对基本医疗保险相关法律法规、政策规定特别是对医疗保险个人账户的管理规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。法定代表人签名： （药店公章）年 月 日
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